Tratamento do Câncer de Vagina

Quais as opções de tratamento?

O tratamento do câncer de vagina pode incluir cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, a depender da extensão da doença inicial (estadiamento) e sua localização.

Tratamento do câncer de vagina

O tratamento de câncer de vagina é desafiador, principalmente devido as limitações da anatomia local, proximidade da bexiga e intestino e de conseguir a remoção de toda a doença sem comprometer a função sexual ou até mesmo a de outros órgãos.

Não existem grandes estudos para nortear e padronizar o mesmo e ele se baseia da experiência do tratamento de outras doenças como o câncer do colo uterino e o da região anal. Alguns fatores são considerados para determinar o tratamento principal, como: localização, tamanho e grau de invasão. Mas de forma geral, a cirurgia com retirada de toda a lesão, a radioterapia e/ou quimioterapia são as bases do tratamento.

E sempre se faz necessário ouvir o desejo da paciente em relação a manutenção da função sexual e as opções de reabilitação.

Tratamento da doença inicial

Pacientes com doença inicial restrita á vagina, fica recomendado a retirada cirúrgica de toda a lesão quando possível. Em casos onde a localização da doença restringe muito o fechamento da ferida operatória, por exemplo lesões com mais de 2cm ou de terço médio a inferior, a radioterapia é também uma opção terapêutica.

A localização de mais fácil reconstrução cirúrgica e que atinge margens de forma mais segura, é a do fundo vaginal posterior.

A retirada de linfonodos inguinais é também recomendada principalmente nos casos de lesões que envolvem o terço inferior da vagina.

Tratamento da doença avançada ou recorrente

Em casos de lesões maiores e de localização difícil, a cirurgia perde sua recomendação, devido a comprometer o objetivo primordial de obter margens sem doença. A radioterapia e quimioterapia associadas passam a ter um papel interessante no controle da doença, principalmente em relação a queixas dolorosas e de sangramento tumoral.

A radioterapia sozinha é também uma opção, especialmente naquelas pacientes com problemas mais sérios de saúde, em particular com comprometimento da função renal.

Em modalidade experimental, a quimioterapia antes de indicar a cirurgia radical permitiu margens adequadas a resposta completa.

Importante lembrar que lesões com mais de 4 cm são consideradas de alto risco para recidivar.  

Tipos de cirurgia

 A abordagem cirúrgica clássica para câncer vaginal requer: uma histerectomia radical (remoção do útero, ligamentos, ovários, trompas), com retirada do terço superior da vagina e dos linfonodos da pelve bilateralmente. Se o útero já foi removido por outros motivos, então a remoção de toda a vagina e dos linfonodos pélvicos bilateralmente é indicado. Os resultados a longo prazo são melhores quando frente a doença inicial e cirurgia satisfatória com margens adequadas.

As opções de reconstrução do canal vaginal devem sempre que possível ser ofertadas as pacientes. Existem opções de retalhos com músculos próximos ao períneo, por exemplo da parede abdominal ou da coxa, que permitem reconstruções interessantes e com boa funcionalidade. Outra opção para refazer o canal vaginal seria com utilização de um segmento de tecido intestinal.

Efeitos adversos do tratamento cirúrgico

Uma queixa muito comum é a dor local e a dificuldade de ter relação sexual após alguma forma de tratamento para essa doença, seja pelo estreitamento do canal, falta de lubrificação, perda do trofismo (elasticidade) da vagina por falência hormonal.

A presença de fístulas, comunicações, entre a vagina e a bexiga ou o intestino são bastante limitantes, e cirurgia desviando o trânsito desses conteúdos às vezes se faz necessária.

O resultado estético da região íntima influencia a questão da autoestima. Muitas mulheres relatam não ficarem satisfeitas com as cicatrizes e o formato final da região perineal e que isso atrapalha a procura de um parceiro sexual. O aconselhamento sexual é uma etapa importante do tratamento juntamente com terapia sexual e/ou psicológica.  Um conceito muito importante a levantar com a paciente é se existe medo de ter relação sexual por experiências ruins anteriormente.

Fui diagnosticada com câncer de vagina. E agora?

Quando a quimioterapia é indicada?

Devido a raridade da doença não existem grandes estudos avaliando quais os melhores esquemas de quimioterapia a serem utilizados para câncer de vagina, sendo muitas vezes recomendado esquemas utilizados em outros tumores ginecológicos como câncer de colo de útero, devido as semelhanças entre esses tumores. Efeitos colaterais das quimioterapias que podem incluir náuseas (enjôo), vômitos, queda de cabelo, cansaço, diarréia, alergias, alterações nas unhas e alterações no hemograma (exame de sangue com anemia, queda de imunidade ou queda de plaquetas).

A quimioterapia é indicada na doença mais avançada, mas ainda sem doença acometendo órgãos a distância (doença metastática) o tratamento pode ser feito com radioterapia associada a quimioterapia (radioquimioterapia) ou apenas radioterapia em pacientes que não tem condições clínicas para tolerar a quimioterapia. E na doença metastática (quando acomete órgãos a distância) o tratamento é realizado com quimioterapia.

Quando a radioterapia é indicada e quais os tipos de radioterapia?

A vagina está próxima de muitas estruturas importantes, como a vulva, uretra, bexiga, reto e ânus. A definição da melhor forma de tratamento do câncer de vagina deve ocorrer após avaliação multidisciplinar individualizada. A radioterapia geralmente é indicada nos casos de tumores mais extensos ou de localização desfavorável à cirurgia. Pode ou não haver combinação com quimioterapia e, eventualmente, a radioterapia pode complementar uma cirurgia. 

Tipos de radioterapia

A radioterapia pode ser dividida em dois grandes grupos: teleterapia/radioterapia externa e braquiterapia. Atualmente, a grande maioria dos tratamentos com teleterapia ocorrem em aceleradores lineares, equipamentos que usam energia elétrica para produzir radiação ionizante artificial. A paciente fica deitada em uma mesa e o equipamento gira ao redor dela emitindo a radiação terapêutica. O tratamento é indolor e não há contato entre a máquina e a paciente. Já a braquiterapia faz uso de fontes radioativas que são colocadas próximas ou mesmo no interior da paciente. A radioterapia no câncer de vagina ocorre principalmente por meio da combinação entre radioterapia externa e braquiterapia. 

Existem diferentes técnicas de radioterapia externa e as que podem ser usadas nesse contexto são principalmente a radioterapia 2D, 3D e IMRT. A radioterapia 2D está em desuso atualmente. A principal vantagem do IMRT comparado ao 3D é a possibilidade de maior conformação da dose, o que permite diminuição da dose nos órgãos de risco e, com isso, diminuição das chances de efeitos colaterais. O número de sessões varia conforme a combinação entre as modalidades de tratamento e a extensão da doença. Geralmente, o tratamento ocorre em dias úteis consecutivos, uma vez ao dia, e cada sessão dura cerca de 15 minutos.

A braquiterapia pode ser feita de duas formas: intracavitária ou intersticial. No caso de tumores menores e não muito profundos há a possibilidade de braquiterapia intracavitária, na qual um aplicador é inserido na vagina da paciente, onde permanece durante alguns minutos. No caso de lesões maiores, indica-se braquiterapia intersticial, na qual agulhas especiais são inseridas na região do tumor.

Efeitos adversos da radioterapia

Os efeitos colaterais da radioterapia podem ser agudos, quando ocorrem durante ou logo após o tratamento, ou tardios/crônicos, quando ocorrem de semanas a anos após o tratamento. Eles são dependentes do tipo de tratamento realizado (doses, volumes, técnica) e da integração com os outros tratamentos (quimioterapia e cirurgia). 

Os efeitos colaterais agudos ocorrem de maneira gradativa e progressiva. A radioterapia é um tratamento local e os efeitos colaterais são em sua maioria localizados. Pode haver uma sensação geral de cansaço. Durante o tratamento o efeito mais comum é uma reação mucocutânea (reação na mucosa e pele) que são radiodermatite e mucosite na região da vulva, vagina, períneo e ânus. Essa reação pode variar de vermelhidão ou descamação, podendo evoluir, raramente, para lesões de pele. Pode haver dor, coceira e infecção local secundária associada. O acompanhamento com equipe médica e de enfermagem é primordial para monitoramento e manejo dessas reações, o qual pode necessitar de medicações tópicas, via oral ou até mesmo de pausas do tratamento.

Com relação aos efeitos colaterais tardios, pode haver alterações de pele (escurecimento, alteração da textura), ressecamento, estenose (estreitamento) e atrofia vaginal, disfunção sexual e infertilidade e, raramente, lesões articulares no fêmur. A reabilitação com fisioterapia e com o uso de dilatadores vaginais pode ajudar na redução de estenoses vaginais.

É importante ressaltar que a paciente não fica radioativa, (ela é apenas irradiada durante o tratamento), e não há qualquer contraindicação de aproximar-se de gestantes ou crianças.

Tive câncer de vagina e recidivou, e agora?

Quando a cirurgia é recomendada?

A cirurgia é a escolha de tratamento de resgate. Quando a paciente não é candidata a cirurgia por algum problema de saúde ou não aceitação, a opção pode ser a reaplicação da radioterapia e/ou quimioterapia. E os cuidados paliativos também devem ser discutidos com a paciente, caso não seja possível nova cirurgia ou novo tratamento oncológico

O resgate com a cirurgia chamada exenteração pélvica geralmente é a de escolha nas recidivas ditas centrais/de fundo da vagina.

Ela envolve a remoção dos órgãos próximos como bexiga e/ou intestino pela extensão do comprometimento da doença, seguida ou não de reconstrução de uma nova vagina.

Tive câncer de vagina e recidivou, e agora?

Quando a radioterapia é recomendada?

O tratamento das recidivas é individualizado. O primeiro passo é determinar o tipo de recidiva: local, linfonodal (dos gânglios linfáticos) ou à distância (metástase). Além disso, é importante considerar os tratamentos prévios já realizados, principalmente a dose de radiação já recebida. A radioterapia pode ser combinada a outras modalidades (cirurgia ou tratamento sistêmico) em todos esses cenários, idealmente, as decisões de tratamento devem ocorrer após avaliação e discussão multidisciplinar.

Recidiva local: nos casos em que a doença voltou na própria vagina, pode haver possibilidade de realizar radioterapia externa ou braquiterapia intersticial. A escolha depende principalmente do tamanho da lesão e da sua relação com estruturas adjacentes.

Recidiva linfonodal: nos casos em que a doença voltou nos linfonodos, é possível realizar radioterapia externa nas regiões de drenagem linfonodal. Em alguns é possível utilizar técnicas ablativas como a SBRT.

Recidiva à distância: nos casos de metástase a radioterapia pode ser usada para controle de sintomas (dor, sangramento) ou, em alguns casos, com intuito ablativo (SBRT), quando há pouca doença.

Tive câncer de vagina e recidivou, e agora?

Quando a quimioterapia é recomendada?

Em casos em que a cirurgia não é indicada ou possível pela presença de doença a distância (em outros órgãos) a quimioterapia pode ser realizada de forma exclusiva, com intuito de tentar reduzir, controlar a doença e melhoras dos sintomas. Nesta situação é importante também contar com apoio do grupo de cuidados paliativos, com o intuito de controle dos sintomas associados a doença e dessa forma melhorar a qualidade de vida.

Vivendo após o câncer de vagina

O seguimento ou acompanhamento das pacientes com câncer de vagina é feito com consultas médicas rotineiras, incluindo exame físico.

Exames de imagem podem ser indicados em caso de relato de sintomas e a critério médico.