Cuidados Paliativos

Escrito por: Cristina Pirfo

Revisado por: Michelle Samora

Cuidados paliativos no câncer ginecológico

O que são os cuidados paliativos?

O temo “paliativo” deriva do latim pallium, e quer dizer “proteção”. Esse significado remete à função original do termo, já que pallium era o manto que os antigos cavaleiros vestiam para se proteger das mazelas que enfrentavam pelos caminhos que percorriam. 

Nesse contexto, “paliar” significa “proteger” alguém de alguma situação inevitável, mas passível de ser atenuada. Sendo assim, os cuidados paliativos compreendem um conjunto de ações realizadas por profissionais de saúde especializados que visam melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares no contexto de uma doença grave e ameaçadora à vida.

Quando a paciente se encontra em tratamento oncológico, os cuidados paliativos devem ser implementados conjuntamente, e de forma nenhuma devem ser encarados como exclusivos para as pacientes terminais ou para aquelas pacientes que já estejam fora de possibilidades terapêuticas. Esta concepção equivocada traz barreiras na aceitação do próprio paciente e seus familiares em receber os cuidados, assim como provoca também resistência por parte de alguns médicos.

É compreensível que o diagnóstico de um câncer suscite reflexões sobre a morte, por ser de fato uma doença ameaçadora à vida, como tantas outras condições. Mas poucas doenças carregam consigo o estigma que o câncer representa no imaginário das pessoas. O termo “cuidados paliativos” e sua correlação errônea com a terminalidade iminente da vida vai de encontro com o medo que temos da morte.

Por isto que o cuidado paliativo é um tema a ser amplamente exposto e ser revelado seu verdadeiro compromisso: a melhora da qualidade de vida do paciente e seus familiares promovendo avaliação, reavaliação e alívio impecável da dor e de outros sintomas geradores de desconforto, influenciando positivamente no curso da doença quando houver possibilidade e auxiliando-o a viver tão ativamente quanto possível até a sua morte.

Para lidar com esta complexidade do sofrimento humano, o conceito mais atual de cuidados paliativos introduziu o termo “dor total”, que engloba o sofrimento emocional e mental, seus problemas sociais e sua necessidade espiritual de segurança e significado.

Compreender os familiares e entes queridos como parte importante do processo é imperativo, oferecendo-lhes suporte e amparo durante o adoecimento do paciente e também no processo de luto após o óbito do paciente.

Quem são os profissionais que integram a equipe de cuidados paliativos?

Qualquer profissional da área de saúde pode integrar a equipe que presta os CP. Entretanto, considerando os efeitos colaterais e todas as questões emocionais relacionadas ao câncer, pode ser necessária uma formação mais específica nesse campo.

Geralmente, a atuação no campo de cuidados paliativos requer uma qualificação profissional e treinamento em habilidades que possam facilitar a percepção das maiores necessidades dos pacientes e de seus familiares.

Idealmente a equipe de cuidados paliativos deve ser formada pelos seguintes profissionais: médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacêuticos, dentistas, assistentes sociais, assistente espiritual, entre outros.

Para quem o cuidado paliativo está indicado?

Os cuidados paliativos podem ser oferecidos a qualquer paciente diagnosticado com câncer, mas se faz de fundamental importância para aqueles que diagnosticaram o câncer em um estágio mais avançado.

Isto se dá pelo notório fato de que os tumores em estágios mais avançados ou metastáticas geralmente são acompanhados de vários sintomas que podem provocar inúmeros desconfortos. E também, na maioria das vezes tais doenças mais avançadas demandam maior variedade de tratamentos (como quimioterapia, radioterapia, cirurgia) e frequentemente realizados de forma combinada. Todos estes fatos nos levam a compreender porque os pacientes com cânceres mais avançados são os que mais derivam maior benefício dos cuidados paliativos oferecidos, pois exibem um sofrimento que vai muito além da dor física; eles carregam consigo um luto de várias perdas: da vida que levavam até o momento do adoecer, da funcionalidade, da autonomia, de um órgão, enfim, o processo do adoecimento deve ser encarado através de todas estas dimensões – física, psíquica, social e espiritual.

Quando devo ser encaminhada para os cuidados paliativos?

Quanto mais precoce for iniciado o cuidado paliativo, maior o benefício para o paciente. As evidências mais atuais indicam que os melhores benefícios ocorrem quando os cuidados paliativos se iniciam desde o momento do diagnóstico de um câncer, bem antes dos estágios finais da trajetória da doença.

Recomendações sobre atividade física e dieta em pacientes com câncer ginecológico. (Dra. Cecilia Souza)

ATIVIDADE FÍSICA

Por que praticar atividade física?

A atividade física melhora a qualidade de vida das pacientes tanto durante quanto após o tratamento, os benefícios incluem melhora dos sintomas de depressão e ansiedade, da qualidade do sono, do cansaço, do bem-estar e da funcionalidade, além de aumento do tempo de vida da paciente. Pode haver redução de até 35% na mortalidade nas pacientes que praticam atividades de maior intensidade regularmente. 

Quais são as recomendações?

É sempre importante conversar com a equipe médica e idealmente ter a orientação de um educador físico. A atividade física é segura tanto durante quanto após o tratamento, porém existem situações em que o repouso é recomendado, como, por exemplo, no pós-operatório imediato. Além disso, é sempre importante respeitar sua tolerância. De maneira geral, recomenda-se atividade aeróbica (ex: corrida, natação) de intensidade moderada-alta pelo menos três vezes por semana por pelo menos 30 min e treino de resistência/força (exemplo: musculação, treino funcional) pelo menos duas vezes por semana. Atividades de intensidade moderada-alta parecem ter maior impacto e o treino de força tem papel fundamental na construção e na manutenção da massa muscular.

Situações especiais: Ainda não existem dados quanto à segurança da atividade física nas pacientes com linfedema de membros inferiores (o inchaço das pernas, que pode ocorrer, em geral, após a cirurgia dos gânglios/linfonodos abdominais) secundário ao tratamento do câncer ginecológico. Nesses casos é importante conversar diretamente com a equipe médica para uma avaliação individual.

DIETA

Uma dieta de alta qualidade pode aumentar a sobrevida (tempo de vida após o diagnóstico) das pacientes com câncer ginecológico, com evidências de redução de 22% no risco de morte. Por outro lado, o consumo de álcool pode aumentar o risco de recorrência do câncer.

Quais são os componentes da dieta?

– Balanço calórico: precisa ser ajustado conforme a situação individual. Pacientes com peso normal precisam ingerir a mesma quantidade de calorias que gastam. Paciente com sobrepeso ou obesas precisam de uma dieta com menos calorias do que o gasto total. Já aquelas abaixo do peso, precisam de uma dieta com mais calorias.

– Macronutrientes: proteínas, gorduras, carboidratos e fibras. São compostos ingeridos em maior quantidade e os grandes responsáveis pelo fornecimento de energia. A proporção desses compostos pode variar conforme as necessidades individuais e as comorbidades de cada paciente. É importante atentar-se para o consumo de proteínas (carnes, peixes, ovos, leguminosas), que são fundamentais na construção e manutenção da massa muscular.

– Micronutrientes: são as vitaminas e minerais. Apesar de necessários em pequenas quantidades, são fundamentais para várias funções do corpo. 

O que é uma dieta de alta qualidade?

Recomendações dietéticas específicas só podem ser feitas após uma avaliação nutricional individualizada. Porém, existem características comuns a toda dieta saudável. De maneira geral, deve-se priorizar alimentos frescos e naturais, minimamente processados, e buscar incluir todos os grupos alimentares. Na prática, priorizar aquilo que encontramos na feira/sacolão e no açougue. Exemplo: verduras, frutas, legumes, carnes, peixes, ovos, iogurtes, oleaginosas, azeite. Deve-se evitar alimentos industrializados, processados, refinados e ricos em açúcar, além de reduzir ao máximo o consumo de álcool. Na prática, ”descascar mais e desembalar menos”. No supermercado, buscar sempre ler o rótulo dos alimentos, ingredientes desconhecidos e que não temos em casa geralmente são sinais de alimentos processados que devem ser evitados. Nos rótulos, o açúcar pode aparecer com nomes pouco usuais como: açúcar invertido, dextrose, dextrina, frutose, glicose, glucose, maltose, maltodextrina, oligossacarídeos, sacarose, xarope glucose-frutose, xarope de milho, maltitol, entre outros. É importante lembrar que formas alternativas de açúcar como açúcar de coco continuam sendo açúcar e devem ser evitadas.

Na presença de neutropenia (baixa imunidade, diagnosticada no exame de sangue), a preocupação relacionada à alimentação é minimizar o risco de infecção. Assim, algumas medidas são sugeridas para aumentar a segurança alimentar:

– Lave as mãos e utensílios de cozinha com água e sabão antes de iniciar o preparo dos alimentos.

– Leite deve ser pasteurizado ou fervido.

– Evite o consumo de alimentos que você desconhece o processo de preparo ou a higiene dos manipuladores e dos equipamentos. Esta orientação pode ser assim entendida: Evite comer fora de casa!

– Utilize alimentos somente dentro do prazo de validade.

– Observe a qualidade das embalagens e não consuma o produto se esta estiver violada, amassada ou com sinais de ferrugem.

– Não consuma carne crua ou “mal passada” e ovos com gema mole. Lave bem as frutas, folhas e legumes. Para isso use soluções especializadas para desinfecção de alimentos, seguindo as orientações dos fabricantes ou prepare solução de hipoclorito de sódio (1 colher de sopa para cada litro de água), deixe os alimentos de molho por 15 minutos e em seguida enxágue com água filtrada.

O uso restrito de alimentos cozidos não promove redução na taxa de infecção e promove uma importante restrição em micronutrientes dos alimentos.

OBESIDADE E SARCOPENIA

Sobrepeso é definido como IMC (Indice de Massa Corporal, peso dividido por altura ao quadrado) de 25 a 29.9 kg/m2 e obesidade por um IMC maior que 30 kg/m2. Sarcopenia é uma perda na quantidade ou na qualidade da massa muscular. Esses fatores impactam negativamente na vida das pacientes com câncer. A obesidade pode aumentar o risco de morte de mulheres com câncer em até 62%, além de aumentar o risco de recorrência do câncer de endométrio. A sarcopenia tem mostrado associação com aumento de complicações pós-operatórias e mortalidade nas pacientes com câncer ginecológico. Esses dados reforçam a importância da prática de atividade física e da adoção de uma dieta saudável, que além de ter um impacto direto, contribuem para o tratamento da obesidade e da sarcopenia.