Efeitos do tratamento

Como lidar com os efeitos do tratamento?

Como lidar efeitos físicos, emocionais e sociais do câncer ginecológico. 

O câncer ginecológico exerce um importante papel na morbidade e mortalidade das mulheres brasileiras. Essas patologias impactam não apenas na saúde pública de maneira geral, mas existe um reflexo na qualidade de vida, sexualidade e funcionamento psicossocial das milhares de mulheres acometidas. O acometimento de órgãos femininos, símbolos de feminilidade pelo câncer pode gerar uma série de efeitos físicos, emocionais e sociais que vamos comentar aqui.

Os efeitos físicos imediatos que incluem: inflamação da mucosa vaginal, diarreia, sangramento vaginal, fadiga e alteração vesical. Os efeitos colaterais tardios mais comuns são sangramento vaginal, ulcerações retais, alterações vesicais, encurtamento e estreitamento da vagina.

Além desses, podem acontecer mais comumente sintomas de menopausa precoce, pois na maioria das vezes, o tratamento cirúrgico envolve retirada dos ovários e útero.

Sintomas como fogachos, ressecamento vaginal, ganho de peso, insônia, irritabilidade, redução de libido, alterações de pele. Individualmente pode-se discutir a possibilidade de terapia hormonal para o controle mais efetivo desses sintomas nos tumores que não são dependentes de hormônio. Já para aqueles em que a reposição é contraindicada, existem opções não hormonais para controle desses sintomas como acupuntura, yoga, meditação, laser vaginal, lubrificantes vaginais e aromaterapia.

Além desses efeitos, a retirada dos ovários e do útero irá refletir diretamente na fertilidade dessa mulher.

Portanto, é essencial que seja conversado com a paciente antes do tratamento sobre o risco de infertilidade a as perspectivas que ela tenha quanto a maternidade futura. A mulher tem adiado a cada dia mais a idade do primeiro filho, por isso, muitas vezes se vê diante de uma doença que pode mudar esse plano de gestação. Na atualidade as possibilidades de apoio do ponto de vista de fertilização são inúmeras, mas para serem reais, é necessário de conversar antes do início do tratamento. Muitas vezes ao receber o diagnóstico, a mulher está preocupada exclusivamente em ficar curada, mas com a evolução do tratamento oncológico, essa possibilidade de cura passou a ser cada vez maior dando mais espaço para abordagem da maternidade após o diagnóstico de câncer.

Apesar de extremamente importante abordarmos o impacto físico do tratamento do câncer ginecológico, sabemos que as repercussões emocionais por doença maligna podem até exceder os sofrimentos físicos. Emoções como ansiedade, medo, depressão, revolta são extremamente comuns, chegando a acometer 70% das mulheres.

Outros aspectos emocionais que podem vir à tona após o diagnóstico de uma neoplasia ginecológica são: o medo da infertilidade e como consequência medo de ser menos feminina pois sabemos que o útero pode representar a sexualidade, feminilidade e condição de reprodução. Ainda nesse âmbito, coexiste o medo da insatisfação sexual, de não conseguir satisfazer às expectativas do parceiro (a) como anteriormente ao diagnóstico e assim surge também o medo do abandono e rejeição pelo parceiro (a).

Socialmente, essa mulher pode ser impactada por precisar eventualmente se afastar da sua rotina de trabalho durante o tratamento e mais uma vez a sensação de medo pode se manifestar, aqui o medo de não ser aceita novamente no seu cargo, medo de não ter as mesmas oportunidades de emprego por ter tido câncer, medo de ser julgada no seu ambiente de trabalho e de não de sentir capaz de retomar suas demandas anteriores.

Mas nem todos os sentimentos são negativos. Muitas pessoas podem receber a notícia do câncer como uma oportunidade para rever as suas prioridades, fazer uma pausa, se analisar e valorizar pequenas coisas e momentos que muitas vezes na correria do dia a dia às vezes não conseguimos perceber, mas no adoecimento se fazem de extrema importância. Aceitação, superação e resiliência se manifestam muitas vezes fazendo muitas mulheres descobrirem um novo olhar para si para todos a sua volta.

O câncer é uma doença que acomete não apenas um indivíduo, mas todos que estão à sua volta. Apesar das informações estarem mais acessíveis a respeito da maior chance de cura, a paciente ainda recebe a notícia com um grande impacto e precisa decidir sobre o melhor momento para compartilhar essa notícia com sua família. A família pode ser muitas vezes o maior suporte que a mulher encontrará, mas poderá ser também a parte que se desestruturará, principalmente quando a pessoa acometida é o centro das decisões daquele núcleo familiar. Lidar com relacionamento com o parceiro, a notícia aos pais muitas vezes idosos ou aos filhos ainda criança são alguns dos desafios que podem ser enfrentados, mas que com uma boa rede de apoio certamente será superado.

E é buscando redes de apoio que esse enfrentamento será mais leve mesmo. Busque encontrar o melhor ambiente de acolhimento, seja na família, nos amigos, grupos de apoio a pacientes em situações semelhantes, grupos religiosos e muitas vezes na psicoterapia que deve fazer parte da rotina de toda paciente que teve diagnóstico oncológico.

Não esqueça também de manter-se ativa, se exercitando regularmente pois isso é extremamente eficaz no melhor controle das emoções, procure alguma atividade que te traga prazer e que você se identifique. Dedique momentos aos seus hobbies e ao lazer. Medite, pause e respire, esse momento difícil vai passar.

Com a melhoria da perspectiva de sobrevida após o câncer, os olhares da sociedade, do governo e dos serviços de saúde ultrapassaram os interesses do tratamento da doença e hoje há um olhar com preocupação na qualidade de vida, valorização da área social e no impacto emocional da doença. E ao falar e desmistificar cada dia mais esse assunto, faremos com que a vida após o câncer seja plena como antes ou até melhor.

Falando para familiares e filhos

O diagnóstico de um câncer é algo que costuma ser muito assustador num primeiro momento em razão de todos os pré-conceitos que culturalmente trazemos arraigados sobre este grupo de doenças. É importante buscar agir de maneira calma para que haja um correto entendimento de qual o quadro do paciente quanto ao tamanho da doença (estadiamento) e os tratamentos indicados.

Para você que é acompanhante, estar ao lado para apoiar, incentivar a tirar as dúvidas, preparar uma refeição e também auxiliar nos horários das medicações são formas de se mostrar presente e demonstrar carinho e cuidado.

E para você, paciente, siga o conselho: não seja tão rígido, não se cobre, nem cobre muito. Alguns dias a energia estará em alta, outros, não. Assim pode ocorrer com o apetite e o humor. O importante é uma jornada de companheirismo.

Queda de cabelo – touca gelada

As medicações quimioterápicas circulam pelo corpo podendo agir em diversos tecidos e em períodos diferentes de tempo para cada medicação. A queda de cabelos é um dos efeitos colaterais mais frequentes em muitos esquemas de tratamento e um dos mais temidos, devido ao impacto emocional e social. Devemos ressaltar que, em geral, é um efeito colateral passageiro do tratamento.

Costuma iniciar aos poucos, depois ocorre uma queda acelerada por algumas semanas, porém, o retorno do crescimento do fio é variável, podendo ocorrer ainda durante a quimioterapia, e isto não tem relação com perda de funcionamento do tratamento.

Uma touca gelada (cujo nome técnico é crioterapia) pode ser aplicada no couro cabeludo durante cada sessão, e tem a capacidade de reduzir em 30-40% a queda dos fios, o que quer dizer que não preserva por completo o cabelo mas pode auxiliar de forma importante em alguns casos. Pergunte ao seu médico se no seu caso este recurso está indicado com o potencial de trazer um bom resultado estético.

Ocorrendo a queda dos fios, o uso de lenços, chapéus, próteses capilares, ou mesmo o não uso destes acessórios são opções a serem consideradas. É importante evitar a exposição direta ao sol do couro cabeludo pois a região estará mais sensível. Lembre-se dessa importante dica!

Alterações das unhas

As unhas, assim como os cabelos e a pele fazem parte de um mesmo sistema orgânico, e, da mesma forma, podem sofrer consequências ao serem afetados pelas quimioterapias.  No entanto, por ser um tecido de crescimento mais lento, podem ser notadas alterações de forma mais tardia, (após alguns ciclos da quimioterapia), e também, persistirem por mais tempo, mesmo após alguns meses de conclusão do tratamento.

As alterações mais frequentes são mudanças na coloração, principalmente na base da unha, irregularidades na superfície da unha e da cutícula e lentificação do crescimento, ficando também frágil e quebradiça.

Pergunte ao seu médico se há alguma restrição no seu caso, em realizar manipulação das cutículas (“fazer as unhas”), pois isto dependerá de como está sua imunidade no momento e também dos procedimentos cirúrgicos que tenha realizado, como por exemplo, a retirada de muitos linfonodos de regiões de drenagem (“ínguas”), o que poderia levar a uma maior facilidade de adquirir alguma infecção local.

Neuropatia

A neuropatia refere-se à alteração de funcionamento dos nervos, as vias de condução de sinais elétricos do cérebro para os tecidos e vice-versa. Pode estar relacionada ao envio dos comandos para os movimentos (sinais motores), ou a transmissão do tato, a posição dos membros e a percepção de temperatura ou dor (sinais sensitivos).

Quando a quimioterapia provoca esse efeito adverso, habitualmente são os chamados nervos periféricos que costumam ser atingidos, e as áreas de maior percepção são nas mãos e pés. Isto poderá ocasionar sensações como de estar tocando ou pisando em areia, formigamento, queimação, dormência ou mais raramente, dor.

É importante informar à equipe médica em cada ciclo de quimioterapia se houve o surgimento dessas sensações, assim como foi o comportamento ao longo dos dias. Lembre-se de informar se tem ocorrido aumento progressivo em relação à intensidade, se passou a atingir mais as mãos ou os pés e se tem trazido impacto nas atividades do dia a dia, como por exemplo, abotoar uma camisa, colocar e andar de chinelo ou mesmo segurar talheres.

Quando os sintomas ficam acentuados, poderá ser necessário adiar por alguns dias a administração da quimioterapia ou mesmo ajustar a dose da medicação, visando evitar a piora dos sintomas ou que estes se tornem permanentes.

Estreitamento vaginal

Mulheres submetidas a radioterapia vaginal (braquiterapia) ou pélvica estão em risco para desenvolver estenose vaginal (termo médico utilizado para essa condição). Na estenose vaginal ocorre a formação de tecido cicatricial com o encurtamento e/ou estreitamento do canal vaginal, observando-se a diminuição do comprimento e/ou da largura do canal vaginal. A atrofia do tecido causada pela radioterapia leva à diminuição da espessura da mucosa vaginal, ausência de lubrificação, formação de aderências e fibroses, resultando na perda da elasticidade vaginal. Essas alterações podem ser ainda intensificadas pela deficiência estrogênica, causada pela diminuição da função ovariana também induzida pela radioterapia. A longo prazo, essas alterações podem dificultar os exames ginecológicos clínicos de rotina.

A estenose vaginal pode surgir semanas ou meses após a radioterapia ser concluída, aumentando a incidência ao longo do tempo, e resultando em mudanças vaginais permanentes. E vai depender do tipo de câncer, do tratamento realizado (realização de cirurgia para retirada do útero, dose de radioterapia, realização de braquiterapia associada ou não a radioterapia pélvica).

O uso de dilatadores vaginais para prevenir a estenose vaginal é frequentemente recomendado para pacientes com câncer ginecológico, mas dados para apoiar sua eficácia são conflitantes e aderência das pacientes para o uso do dilatador ainda é baixa. A atividade sexual regular pode ajudar a manter a saúde vaginal, mas em pacientes que não são sexualmente ativas, os dilatadores podem ser úteis na reabilitação vaginal após o tratamento. Dilatadores (com ou sem vibração adicional) usados ​​em combinação com lubrificantes ou hidratantes e fisioterapia pélvica compõem o tratamento.  A fisioterapia pélvica tem o objetivo de melhorar a flexibilidade do tecido pélvico, diminuir a tensão, melhorar a força e aumentar o fluxo sanguíneo para os músculos da pelve.

Ressecamento vaginal

O ressecamento vaginal é uma condição comum em mulheres na pós-menopausa (ou seja, mulheres que já passaram pela menopausa) e ocorre devido a queda na produção de estrogênio. O estrogênio é o hormônio que ajuda a manter a umidade da vagina, a espessura do revestimento vaginal e a flexibilidade do tecido (também chamado de elasticidade). Em algumas mulheres, o ressecamento vaginal causa sintomas desconfortáveis, como dor durante a relação sexual, sensação de queimação vaginal ou corrimento. Também pode haver sintomas urinários relacionados, como micção frequente ou dolorosa.  O ressecamento vaginal afeta mais da metade das mulheres que fazem tratamentos oncológicos, e pode ocorrer devido a cirurgia oncológica desde que haja a remoção cirúrgica dos ovários ou pela quimioterapia ou radioterapia pélvica, devido a diminuição estrogênica que pode ocorrer definitivamente ou temporariamente.

Existem muitas opções não hormonais para o tratamento da secura vaginal. Hidratantes vaginais são produtos não hormonais destinados a serem usados várias vezes por semana para a saúde vaginal e melhoram a qualidade e o conforto do tecido, enquanto os lubrificantes vaginais são líquidos ou géis aplicados à genitália externa e entrada vaginal para minimizar a secura e o desconforto temporariamente durante a atividade sexual. Os lubrificantes vaginais são usados ​​durante a atividade sexual para temporariamente minimizar a secura, dor, irritação e lacerações da mucosa. A depender do tipo de câncer pode ser feito uso de estrogênio vaginal.

O laser íntimo surge mais recentemente como uma alternativa. Com a energia emitida, é possível estimular a vascularização do tecido e a formação de novas gamas de colágeno, além de aumentar a espessura do epitélio que ficou atrofiado pela falta de estrogênio e ainda melhorar a lubrificação vaginal. Em geral, utiliza-se um anestésico local em creme, garantindo o conforto no procedimento. Cada sessão dura em média 30 minutos e a indicação, na maioria dos casos, é de cerca de 3 sessões, com intervalo de um mês entre elas. Após a aplicação, não existe nenhuma restrição quanto a atividades físicas ou limitações no trabalho. As únicas recomendações são a abstinência sexual de 3 a 5 dias e a hidratação local com creme por alguns dias.

Sintomas de menopausa

– Por que o câncer ginecológico pode levar a menopausa?

A menopausa é um processo que ocorre de forma natural durante o ciclo de vida das mulheres. Ela é definida pelo cessar dos ciclos menstruais e ocorre, em geral, ao redor dos 50 anos. A menopausa ocorre pela falência dos ovários que acontece de forma biológica com o tempo e leva a uma queda dos hormônios femininos, representada principalmente pela queda do estrogênio. Tal queda hormonal pode levar a uma série de sintomas, que são percebidos de forma variada pelas mulheres, e que serão detalhados a seguir.

No caso dos cânceres ginecológicos, pode acontecer uma menopausa precoce, mais cedo que a idade habitual, como consequência da doença ou de seu tratamento. Isso pode se dever ao comprometimento direto dos ovários pelo tumor, a necessidade da remoção cirúrgica dos ovários ou aos efeitos da radioterapia e da quimioterapia sobre a função ovariana. Tanto a radioterapia da pelve quanto os tratamentos quimioterápicos no geral podem causar prejuízos a função ovariana. Em relação aos tratamentos quimioterápicos, tal prejuízo é variável a depender do número e tipo de medicações e da idade da paciente. Nesse caso, algumas pacientes podem recuperar a função ovariana após o término da quimioterapia, enquanto outras podem ter prejuízo permanente, levando a menopausa precoce. Em pacientes mais jovens, é mais comum a recuperação da função ovariana.

Como são os sintomas da menopausa?

Os sintomas da menopausa ou da peri-menopausa (período de transição para a menopausa) se caracterizam por irregularidades menstruais e por outros sintomas relacionados a queda hormonal. Fogachos ou ondas de calor são sintomas comuns e se manifestam pela sensação súbita de calor, sudorese e rubor facial, de forma transitória. Outras manifestações que podem ocorrer são alterações de sono e de humor, diminuição de libido, secura vaginal, cansaço e dores articulares. Algumas mulheres se queixam ainda de problemas de atenção ou de memória.

Além desses sintomas, a queda hormonal pode também ter consequência a longo prazo, que incluem perda da massa óssea e alterações de composição corporal, com perda de massa magra.

Os sintomas da menopausa, porém, são bastante variados entre as mulheres. Enquanto algumas apresentam sintomas leves que não interferem em sua qualidade de vida, outras podem ter sintomas mais limitantes que podem necessitar de tratamentos específicos.

–  Quais as estratégias para melhorar os sintomas da menopausa?

Diversas medidas podem ser aplicadas para a melhora dos sintomas de menopausa. Medidas de estilo de vida, tais como controle de peso e prática regular de atividade física podem auxiliar. Estratégias como a terapia cognitiva comportamental e a atenção plena podem também ser benéficas para muitos dos sintomas relacionados à menopausa. Tais medidas não-farmacológicas são importantes no caso de alterações de sono e de humor. Para alguns casos, porém, pode ainda ser necessário acompanhamento por equipes de psicologia e psiquiatria.

No caso dos fogachos, medidas simples como refrescar o corpo podem auxiliar em casos leves. Para casos mais limitantes, podem ser indicadas terapias medicamentosas hormonais ou não-hormonais. É sempre necessário conversar com a equipe médica (incluindo oncologista e ginecologista) sobre a indicação e os riscos de tais medicações. A reposição hormonal, por exemplo, pode estar associada a um aumento de alguns tipos de câncer e pode não ser apropriada para algumas pacientes.

Para a secura vaginal, diversas medidas locais podem ser indicadas, tais como uso de lubrificantes, laser vaginal e uso de estrógeno tópico. Mais informações sobre tais medidas podem ser encontradas na seção sexualidade.

Linfedema

O linfedema é definido como o acúmulo anormal de líquido linfático no tecido adiposo. O linfedema das extremidades inferiores (inchaço dos membros inferiores) pode ser um problema importante, sendo a complicação mais incapacitante do tratamento entre os sobreviventes do câncer ginecológico, e varia dependendo do tipo de câncer ginecológico (sendo mais comum em câncer cervical). O tratamento para cânceres ginecológicos geralmente envolve uma combinação de radioterapia, quimioterapia e procedimentos cirúrgicos. As intervenções cirúrgicas que removem os linfonodos aumentam significativamente o risco de desenvolver linfedema dos membros inferiores. O risco é ainda maior quando as pacientes são submetidas à radioterapia pós-operatória. Pode ocorrer também devido ao próprio tumor que pode bloquear parte do sistema linfático. É uma complicação que pode surgir logo após o tratamento ou semanas a meses após o término deste, mas uma vez que o linfedema se torne crônico, não é possível mais ser curado.

A abordagem para o manejo do linfedema de extremidades envolve uma combinação de autocuidado (ou seja, cuidados com a pele, controle de peso), fisioterapia e terapia de compressão (ou seja, bandagem de compressão, roupas de compressão). Embora esses tratamentos não abordem a causa subjacente do linfedema, eles podem controlar o inchaço e prevenir o desenvolvimento de sequelas de longo prazo, como alterações cutâneas e diminuir os riscos de infecção. A cirurgia também é uma opção de tratamento, com a ligadura de vasos linfáticos e veias e a transferência de linfonodos, nos casos iniciais, em que o inchaço é predominantemente líquido.  Naqueles casos mais avançados, em que o inchaço se deve principalmente a gordura e fibrose, a lipoaspiração pode ajudar a reduzir o peso e o desconforto relacionados ao linfedema.

Sexualidade

– Por que tumores ginecológicos podem afetar a sexualidade?

Alterações anatômicas e sintomas locais

Os tumores ginecológicos podem impactar a sexualidade das mulheres por uma série de motivos, tanto relacionados à própria doença quanto a efeitos do tratamento realizado. Tais tumores envolvem órgãos como a vagina, o útero e os ovários, que estão diretamente envolvidos na função sexual feminina. No caso de comprometimento de vagina ou de útero, por exemplo, pode haver desconforto relacionado a atividade sexual. Pode haver sintomas, como dor e sangramento durante ou após a atividade sexual, que muitas vezes são um motivo de alerta para a mulher procurar o atendimento médico. Além desses sintomas, o envolvimento de tais órgãos pode levar a alterações da anatomia ginecológica que podem também dificultar o ato sexual.

Os tratamentos indicados para a doença também podem gerar alterações locais que impactam na sexualidade. Tratamentos locais podem envolver cirurgia e radioterapia, os quais podem também causar modificações da anatomia ginecológica. Como efeitos locais da radioterapia, por exemplo, pode ocorrer estreitamento e secura da vagina.  Vale ressaltar, porém que, felizmente, o objeto de tais tratamentos locais é muitas vezes a cura das pacientes. Cuidados são então necessários na tentativa de minimizar os impactos do tratamento na sexualidade das pacientes e manter a qualidade de vida após o tratamento.

Alterações hormonais

Os hormônios femininos, que influenciam a função reprodutiva e sexual das mulheres, são produzidos nos ovários. As mulheres possuem em geral dois ovários, um à direita e outro à esquerda, localizados na pelve feminina. Os principais hormônios femininos produzidos pelo ovário são o estrógeno e a progesterona, que coordenam uma série de funções, tais como os ciclos menstruais, o desenvolvimento das mamas, a lubrificação vaginal e o metabolismo dos ossos. Assim, o comprometimento dos ovários pode levar a quedas significativas dos níveis hormonais femininos, impactando tais funções.

Os tumores ginecológicos podem comprometer os ovários de diversas maneiras. Em alguns casos, como nos casos de câncer acometendo os ovários, pode ser indicada a remoção cirúrgica dos mesmos. Além disso, outras modalidades de tratamento, incluindo a radioterapia voltada para a região da pelve e os tratamentos quimioterápicos, podem prejudicar a função normal do ovário. No caso da quimioterapia, tal prejuízo é variável a depender do tipo e número de medicações quimioterápicas utilizadas e da idade da paciente. Em alguns casos, pode haver recuperação da função do ovário após o término da quimioterapia, enquanto em outros pode haver um dano permanente, levando a um quadro de menopausa precoce. Atualmente, uma série de medidas podem ser adotadas para mulheres com alteração de sexualidade causada por prejuízo da função hormonal feminina, conforme será discutido a seguir.

Alterações psicológicas

Um outro aspecto importante que pode influenciar a sexualidade é o impacto psicológico do câncer ginecológico e de seu tratamento. Muitas vezes, as mulheres se sentem inseguras para retomar a atividade sexual após o tratamento. Pode haver receio em relação a dor ou outros sintomas locais ou mesmo perda de libido.

Estratégias para melhorar a sexualidade

Uma série de medidas podem ser adotadas para evitar prejuízo ou melhorar a sexualidade. O primeiro passo para tanto é entender o motivo da disfunção sexual que pode se dever a fatores como alterações anatômicas, dor no ato sexual, perda de desejo sexual ou uma combinação de diversos fatores.

Após a cirurgia ou a radioterapia, a realização de fisioterapia da pelve e o uso de espaçadores vaginais permitem evitar estreitamentos da vagina e preservar ou recuperar a função da vagina. Para mulheres com dor ou secura vaginal, pode ser indicado o uso de lubrificantes, laser vaginal ou mesmo estrógeno (hormônio feminino) via vaginal.

Para as mulheres com perda de função ovariana ou menopausa precoce, pode ser considerada também a terapia de reposição hormonal. No entanto, é essencial conversar com o médico sobre tais estratégias para entender a segurança e o risco benefício em cada caso.

Por fim, é fundamental conversar com a equipe médica sobre os aspectos psicológicos da doença e sobre eventuais medos e inseguranças para que possa ser oferecido o suporte adequado. A realização de terapia ou aconselhamento de casais pode auxiliar nesse cenário.

Escrito por:
Renata Cangussu
Daniela Barros
Andrea Tatiane
Renata Bonadio
Revisado por: Michelle Samora