Fui diagnosticada com câncer de ovário do tipo cordão sexual, e agora?

Tratamento da doença inicial

Uma vez feita a suspeita de câncer de ovário inicial, é imperativa a realização de um procedimento cirúrgico, que permitirá o diagnóstico definitivo e eventualmente tratamento. Idealmente a cirurgia deve ser realizada com a retirada do ovário acometido, e se possível, com exame de anátomo-patológico de congelação durante a cirurgia para o diagnóstico. O exame de congelação é a avaliação durante a cirurgia do material retirado por um patologista, dentro da sala cirúrgica. Isso é realizado em algumas situações, para auxiliar o cirurgião na retirada do material durante a cirurgia. Não havendo essa possibilidade, contudo, não há prejuízo para a paciente em esperar o resultado final, que poderá levar a uma segunda cirurgia definitiva. Do ponto de vista de cirurgia definitiva o objetivo final sempre é a retirada de toda a doença visível, e para isso existem duas possibilidades.

A primeira possibilidade é a cirurgia padrão para mulheres sem desejos de ter filhos; com coleta de líquido ou um lavado da cavidade abdominal, seguido de retirada do útero, trompas, ovários, do omento maior, e por fim realização de biópsias. De forma alternativa, caso exista o desejo de gestação e a doença seja localizada em um dos ovários, pode-se realizar a mesma cirurgia, porém preservando o útero juntamente com a trompa e ovário do lado oposto, uma vez que os estudos sugerem, que essa abordagem é segura.

Tratamento da Doença Avançada ou Recorrente

Mesmo na doença avançada ou recorrente, a cirurgia continua sendo o tratamento de escolha, sempre que possível. Após a cirurgia, deve-se considerar o uso de quimioterapia complementar, para obter maior controle da doença. Se a doença for irressecável, pode-se tentar a quimioterapia primeiro, com possibilidade de cirurgia após, ou quimioterapia com intuito paliativo.

Como é o tratamento com cirurgia no câncer de ovário do tipo cordão sexual?

 – Tipos de cirurgia

Do ponto de vista cirúrgico, podemos dividir em cirurgias como padrão ou não preservadoras de fertilidade e em cirurgias preservadoras de fertilidade. A cirurgia padrão, como acima descrito, consiste na coleta de líquido que já esteja presente ou um lavado da cavidade abdominal, seguido de retirada do útero, trompas, ovários, omento maior, e por fim realização de biópsias. Caso estejam presentes implantes peritoneais de tumor, deve-se sempre que possível retirá-los, ainda que em alguns casos isso implique na retirada em conjunto de outros órgãos que estejam acometidos. Quanto aos linfonodos, esses são retirados apenas em situações onde exista suspeita de acometimento por exames de imagem prévios ou por inspeção durante a cirurgia, já que a retirada de rotina não agrega benefício.

A cirurgia preservadora de fertilidade se aplica às situações em que mulheres jovens e que ainda não tenham filhos, desejem gestar, e nas quais a doença seja localizada em um dos ovários. Nesse cenário é possível realizar a coleta de líquido que já esteja presente ou um lavado da cavidade abdominal, seguido de retirada do útero, trompas, ovários, omento maior, realização de biópsias e retirada dos linfonodos, caso seja necessário.

Efeitos adversos do tratamento cirúrgico

No que diz respeito aos efeitos adversos do tratamento cirúrgico, o mais frequente é a perda de fertilidade e menopausa precoce (nos casos de pacientes pré-menopausa), secundários à retirada de ambos os ovários. Em relação à retirada do útero, existe o risco de lesão de estruturas urinárias próximas, principalmente bexiga e ureteres, sendo que isso é mais frequente na tentativa de retirada de implantes tumorais.

Nos casos mais avançados, em que existe a presença de implantes em outros órgãos, os efeitos adversos vão variar de alterações de imunidade, como no caso da retirada do baço, até o uso de colostomias (normalmente temporárias), caso se faça necessária a retirada de uma parte de intestino que esteja comprometido. Felizmente esses últimos dois casos não são os mais frequentes nesse tipo de tumor.

Quimioterapia para o Câncer de Ovário do tipo cordão sexual

A maioria dos tumores de ovário de cordão sexual são diagnosticados em fases iniciais devido à apresentação precoce de sintomas. Na doença inicial, a cirurgia isolada apresenta elevada taxa de cura, e a quimioterapia após a cirurgia (adjuvante) não é indicada. Em casos de doença mais avançada a quimioterapia após a cirurgia costuma ser recomendada. Em tumores muito iniciais  deve-se discutir a recomendação de quimioterapia conforme o subtipo do tumor e idade da paciente.

Tipos de quimioterapia e quando são indicadas

O principal esquema de quimioterapia recomendado para o tratamento dos tumores de ovário tipo cordão sexual é o protocolo BEP, que utiliza as medicações bleomicina, etoposídeo e cisplatina, em 3 a 4 ciclos de tratamento. Outro esquema utilizado é o protocolo TC, que consiste na associação de carboplatina e paclitaxel. O esquema BEP geralmente é recomendado para pacientes mais jovens e em melhores condições clínicas, enquanto o esquema TC é preferível em pacientes > 40 anos, devido ao risco de toxicidade.

Efeitos colaterais dos principais quimioterápicos

Os principais efeitos colaterais do protocolo BEP incluem a queda de cabelo, náuseas e vômitos, fadiga, mucosite, perda do apetite, diarréia, queda da imunidade e queda das plaquetas. Além desses efeitos mais comuns, a cisplatina pode causar problemas renais, devendo ser subtituída ou excluída do protocolo em casos de insuficiência renal, e perda auditiva. A cisplatina e o etoposídeo podem causar neuropatia, com alterações dos nervos periféricos que podem levar a sensação de dormência e perda de sensibilidade para realizar atividades que requerem maior precisão do tato, como escrever ou abotoar botões, por exemplo. A bleomicina pode levar a problemas pulmonares, que podem causar restrições a atividade física mais intensa ou falta de ar.

O protocolo TC também pode causar sintomas gerais semelhantes aos do esquema BEP, com queda de cabelo, nauseas e vomitos, fraqueza, queda das celulas da imunidade e plaquetas. Além disso, o paclitaxel também está associado ao desenvolvimento de neuropatia, em especial nas mãos e nos pés.

Tive câncer de ovário do tipo cordão sexual e recidivou, e agora?

 – Quando a cirurgia é recomendada?

Uma vez feito o diagnóstico de recidiva, sempre que possível a primeira linha de tratamento é a cirurgia com objetivo de retirar toda a doença visível. Para isso, é fundamental realizar uma avaliação pré-operatória adequada com exames de imagem que permitam ter uma ideia da quantidade de doença e locais acometidos, de forma a poder se definir se a abordagem cirúrgica é possível ou não.

Nos casos em que a cirurgia não é possível, após o diagnóstico inicial de recidiva, ainda existe a possibilidade da abordagem cirúrgica na sequência de um tratamento com quimioterapia em que houve boa resposta. Por isso é sempre importante a comunicação frequente do cirurgião com o oncologista que estão tratando a paciente.

Quando a quimioterapia é recomendada?

A quimioterapia é recomendada em caso de doença não passível de nova cirurgiaou após a cirurgia, como forma de obter controle mais prolongado da doença. O esquema de escolha é o BEP, recomendando-se o uso de 4 a 6 ciclos de tratamento, sem uso da bleomivina nos 2 pultimos ciclos. Pode-se utilizar outras variações com a substituição de alguns medicamentos para evitar efeitos colaterais conhecidos. O uso de quimioterapia única, como o paclitaxel ou a doxorrubicina isolada, já foi demonstrou eficácia, assim como uso de protocolos com combinação de medicamentos, como a carboplatina com etoposídeo, esquema PVB (cisplatina, vinblastina, bleomicina) e esquema CAP (ciclofosfamida, doxorubicina e cisplatina).

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