Tratamento do Câncer de Ovário Câncer de Ovário Epitelial

Fui diagnosticada com câncer de ovário. E agora??

Com o diagnóstico de câncer de ovário, o primeiro passo é decidir qual será o tratamento inicial: cirurgia ou quimioterapia. Essa decisão deve ser tomada conjuntamente com o cirurgião oncológico e o oncologista clínico. Por que um cirurgião oncológico? Porque há evidências de que um primeiro tratamento ideal depende da experiência em realizar o procedimento, com impacto no resultado a longo prazo. Caso se avalie que a com a cirurgia inicial não seria possível a retirada completa do tumor, a quimioterapia é realizada antes do procedimento cirúrgico (este tipo de tratamento é chamado quimioterapia neoadjuvante ou pré-operatória). Neste caso, realiza-se um número de ciclos de quimioterapia, e com a redução do volume do tumor, a cirurgia pode ser realizada.  Quando a cirurgia é o procedimento inicial, realiza-se a quimioterapia após a retirada do tumor (quimioterapia adjuvante), com a intenção de reduzir o risco de reincidência da doença.

Muitos avanços ocorreram recentemente no tratamento do câncer de ovário e um dos mais importantes foi a descoberta de que determinadas alterações genéticas estão envolvidas com o risco aumentado de desenvolver câncer de ovário e outros tumores, e que também tem impacto na evolução desses tumores e na resposta ao tratamento. Assim, hoje, saber se a mulher com câncer de ovário a pesquisa de mutação genética deve fazer parte dos procedimentos diagnósticos. Leia a sessão específica “Aconselhamento Genético” em “Fatores de Risco e Prevenção”.

Qual o papel da cirurgia?

– Tratamento da Doença Inicial
Os casos iniciais normalmente são tratados com cirurgia e parte das pacientes podem precisar de quimioterapia.

– Tratamento da Doença Avançada ou Recorrente
A maioria dos casos de câncer epitelial dos ovários são diagnosticados em fases avançadas, nesses casos é frequente que a paciente seja encaminhada para a cirurgia. Também pode acontecer que o tratamento comece com a quimioterapia e a cirurgia realizada depois. Tudo isso depende do tipo de câncer, da localização e extensão da doença e das condições clínicas da paciente.

Como é o tratamento com cirurgia no câncer de ovário do tipo epitelial?

– Tipos de Cirurgia
O câncer de ovário é tratado com a retirada dos ovários, trompas, útero e de um tecido chamado omento, que fica dentro da cavidade abdominal. Em casos mais avançados é necessário também a remoção de implantes que podem estar no peritônio, em linfonodos ou em outros órgãos como intestino por exemplo.

– Efeitos Adversos do Tratamento Cirúrgico
Normalmente a cirurgia é bem tolerada, mas podem ocorrer complicações como em qualquer procedimento cirúrgico. Os efeitos adversos são os associados ao tipo e extensão de cirurgia realizada, que muitas vezes são de grande porte. É importante que o tratamento seja realizado em centros especializados e por médicos especialistas em câncer.

Como é a quimioterapia para câncer de ovário?

A quimioterapia para câncer de ovário (realizada antes ou após a cirurgia) tem como base uma medicação chamada “platina”- é a chamada quimioterapia baseada em platina. Essa medicação é frequentemente associada a uma outra classe de medicação chamada de taxanos (algumas vezes pode ser necessária uma modificação específica a depender do caso). Elas são administradas por via venosa, por uma veia do braço ou por um cateter, em intervalos de 3 semanas. Quando a quimioterapia é feita como neoadjuvância, habitualmente são feitos 3 a 4 ciclos antes da cirurgia, e mais alguns ciclos depois. Quando a quimioterapia é feita após a cirurgia, (adjuvante) habitualmente são realizados 6 ciclos de tratamento. A quimioterapia usada no inicio do tratamento seja ela adjuvante ou neoadjuvante é considerada, quimioterapia de primeira linha.

Algumas vezes, há a indicação de uma medicação associada a quimioterapia que dificulta a formação de novos vasos sanguíneos, o bevacizumabe. Essa medicação não está indicada em todos os casos e requer alguns cuidados específicos pelo risco de hipertensão arterial, trombose ou sangramento. Quando indicada, a paciente prossegue com essa medicação por cerca de 15 meses. (vide o capítulo Quais são as terapias alvo aprovadas para o tratamento do câncer de ovário no Brasil e quando podem ser utilizadas? 

Em outras situações, após o término da quimioterapia, em mulheres com mutação germinativa ou somática (no tumor) do BRCA, há estudos que mostram benefício em usar uma classe de medicação chamada de inibidores da PARP, como uma manutenção do tratamento. (vide o capítulo Quais são as terapias alvo aprovadas para o tratamento do câncer de ovário no Brasil e quando podem ser utilizadas? 

Quais são as terapias alvo aprovadas para o tratamento do câncer de ovário no Brasil e quando podem ser utilizadas? 

Em primeiro lugar é importante explicar o que é uma terapia alvo. 

As terapias alvo em oncologia são tratamentos que têm como objetivo atingir células cancerígenas de forma mais específica, com menor dano às células normais. Essas medicações atuam de maneira diferente da quimioeterapia, que causa dano em todas as células do corpo, saudáveis e não saudáveis. A terapia alvo é uma maneira mais inteligente e moderna de tratamento oncológico. Existem diferentes tipos de terapias alvo, cada uma delas age de uma maneira diferente.

Atualmente temos três terapias alvo aprovadas no Brasil para tratamento do câncer de ovário: duas delas são medicações orais da classe dos inibidores das enzimas PARP (iPARP), Olaparibe e Niraparibe e uma delas é uma medicação endovenosa chamada Bevacizumabe. Há um terceiro iPARP aprovado pelo FDA, mas ainda não aprovado pela ANVISA, que se chama Rucaparibe.

Mecanismo de ação e indicações

Inibidores de PARP

Os principais exemplos de medicação são o olaparibe e o niraparibe. Também em pacientes sem mutação de BRCA mas que apresentam um teste no tumor que mostra alterações no sistema de um tipo específico de reparo do DNA (HRD- deficiência de recombinação homóloga), seu oncologista pode discutir o uso do niraparibe como manutenção ou da combinação do olaparibe ao bevacizumabe.

O olaparibe e o niraparibe agem inibindo as enzimas poli (ADP) ribose polimerase (PARP), que é uma enzima que está relacionada com o DNA das células. A essa altura você deve estar pensando: “como a inibição de uma enzima (proteína) pode destruir células cancerígenas?”. Vamos tentar simplificar essa explicação para você. No dia a dia o DNA de nossas células é expostos a lesões, contudo temos diferentes mecanismos de resposta a danos ao DNA para corrigir essas lesões. Isso ocorre para evitar que células normais se multipliquem errado e nosso organismo mantenha seu funcionamento adequado.As enzimas PARP são importantes nesse processo de correção do DNA. . Os inibidores de PARP (iPARP) inibem esse processo de correção. Em pacientes que apresentam uma alteração no seu DNA, como mutações nos genes chamados BRCA1 e BRCA2, a combinação do DNA alterado causado por esses genes associado medicamento iPARP acaba culminando na morte de células cancerígenas. Logo, pacientes com câncer de ovário que apresentam mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2 apresentam geralmente benefício com o uso de iPARP.

Mais recentemente outros testes realizados no material do tumor da paciente (podendo ser material de biópsia ou material da cirurgia) mostraram ser marcadores de sensibilidade ao uso de iPARP. Esse teste chama-se HRD (sigla do inglês, que significa deficiência de recombinação homóloga). Estima-se que aproximadamente metade das pacientes com câncer de ovário são HRD. Testes foram desenvolvidos para definir um escore HRD, e valores determinados se correlacionam com maior sensibilidade aos inibidores de PARP. Na prática clínica, só se utiliza o teste HRD em paciente que foram recém diagnosticadas.

Tais medicações podem ser oferecidas a você como parte do seu tratamento se você tiver um câncer epitelial de ovário de alto grau quando houve boa resposta à quimioterapia e um dos agentes quimioterápicos utilizados foi classe das platinas. Os i PARP geralmente são administrados após a quimioterapia para ajudar a impedir o retorno do câncer. É tomado na forma de comprimido, uma vez ao dia (Niraparibe) ou duas vezes ao dia (Olaparibe), por um período entre 2 a 3 anos após o término da quimioterapia. Isso é conhecido como tratamento de manutenção. O tratamento de manutenção no câncer de ovário pode ser realizado logo após a quimitoerapia em pacientes recém diagnosticadas ou no momento em que ocorre a recidiva (vide o capítulo Meu câncer recidivou, e agora?).

Esses medicamentos podem ser nos seguintes cenários:

Pacientes que apresentam mutação no gene BRCA podem fazer uso da medicação olaparibe ou niraparibe. Em pacientes recém diagnosticadas, com teste HRD, niraparibe ou olaparibe associado ao medicamento bevacizumabe podem ser indicados. Pacientes com teste HRD negativo podem fazer uso de niraparibe. Quando ocorre a recidiva, tanto olaparibe quanto niraparibe podem ser indicados, independete de teste HRD ou de BRCA. A indicação de cada uma das medicações, bem como seu uso realizado de maneira única ou em combinação com outras medicações é baseado em resultados de estudos científicos. Seu oncologista poderá auxiliar na decisão de qual o melhor tratamento no seu caso.

O Bevacizumabe também é uma terapia alvo, mas com mecanimos diferente dos iPARP. Essa medicaçao reduz a vascularização de tumores, inibindo assim o crescimento tumoral.

Ele tem como alvo uma proteína que ajuda a formar novos vasos sanguíneos. Isso pode retardar ou bloquear o desenvolvimento do câncer. O bevacizumabe mostrou reduzir o crescimento do câncer epitelial de ovário quando utilizado junto com a quimioterapia, e mantido após a suspensão da quimioterapia como tratamento de manutenção.

O Bevacizumabe é administrado como uma infusão intravenosa a cada 3 semanas. 

O bevacizumabe pode ser utilizado associado à quimioterapia em pacientes recém diagnosticadas após a cirurgia e utilizado após como manutenão por até 15 meses. Também pode ser utilizado nas pacientes que apresentam recidiva associado à quimioterapia, com posterior uso de manutenção. E como já falado anteriormente, pode ser utilizado em combinação com olaparibe como tratamento de manutenção após quimioterapia em pacientes recém diagnosticadas. Seu oncologista pode auxiliar na decisão de qual o melhor momento para usar a medicação e verificar se não há contra-indicação para seu uso.

Outros medicamentos de terapia direcionada podem estar disponíveis em ensaios clínicos. Converse com seu médico sobre os últimos desenvolvimentos e se você é um candidato adequado. 

Efeitos colaterais

Inibidores de PARP

Os efeitos colaterais destes medicamentos podem incluir náuseas, vômitos, diarreia, fadiga, perda de apetite, alterações no paladar, anemia, aumento da pressão arterial (relacionado ao Niraparibe) dor nas articulações e nos músculos. Muito raramente, algumas pacientes tratadas com estes medicamentos desenvolvem algum tipo de câncer hematológico, como síndrome mielodisplásica ou leucemia mieloide aguda. O acompanhamento das pacientes em uso dessas medicações inclui visitas regulares ao oncologista e realização de exames laboratorais para monitorar os efeitos colaterais.

Bevacizumabe

Os efeitos colaterais comuns incluem aumento da pressão arterial, cansaço, hemorragia, diminuição dos glóbulos brancos, dor de cabeça, feridas na boca, perda de apetite e diarreia. Os efeitos colaterais raros, mas importantes, incluem trombose (coágulos sanguíneos), sangramento, cicatrização lenta, perfuração intestinal e fístulas. 

Para saber se o medicamento que você está usando está aprovado pela ANVISA acesse nosso conteúdo sobre Medicamentos ANVISA.  

Tive câncer de ovário e meu tumor recidivou. O que fazer?

Algumas vezes pode haver a reincidência do tumor de ovário e nesta situação o tratamento vai depender da análise de vários fatores, principalmente do tempo entre o término da quimioterapia e o reaparecimento do tumor. Em alguns casos, há a indicação de nova cirurgia e reexposição à quimioterapia ou somente tratamento com quimioterapia.

A evolução no tratamento do câncer de ovário inicial vem sendo significativa, e também observamos progressos no tratamento da doença recidivada. À medida que o conhecimento sobre os diversos subtipos de câncer epitelial de ovário e seus comportamentos específicos vem se aprofundando, mais alternativas de tratamento estão sendo estudadas, incluindo abordagens inovadoras de associações com outras terapias alvo e imunoterapia.

Quando a cirurgia é indicada?

Segundo as evidências mais recentes, a recidiva do tumor epitelial de ovário será melhor tratado de forma multidisciplinar, com avaliação conjunta entre o oncologista clínico e o cirurgião oncoginecológico.

Normalmente a recidiva do câncer de ovário vem acompanhada de algum sintoma, desde os mais inespecíficos como dor abdominal vaga, dificuldade para se alimentar, saciedade precoce, até sintomas mais dramáticos como dor de difícil controle, trombose venosa, obstrução intestinal, entre outros. A recidiva pode também se detectada de forma bem precoce, com alterações nos exames de imagem ou na dosagem sanguínea do marcador tumoral, ainda não acompanhada de sintoma algum.

Caso seja detectada a recidiva do câncer de ovário, uma avaliação minuciosa deve ser realizada, com exames de imagem como ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada, sendo importante se avaliar a extensão da doença. Caso na avaliação conjunta seja observada a possibilidade de realizar a ressecção completa de todas as lesões, a cirurgia deve ser indicada.

O procedimento cirúrgico indicado deve observar toda cavidade abdominal, podendo inclusive ser iniciado por videolaparoscopia para completar a avaliação realizada pelos exames de imagem. Durante o procedimento todos os focos do câncer devem ser retirados, eventualmente com retirada de outros órgãos, como parte dos intestinos, fígado, baço, entre outros, desde que apresentem focos do câncer.

Caso durante a avaliação seja considerado impossível a retirada de todos os focos do câncer, a cirurgia deve ser descartada e a paciente deverá ser submetida a quimioterapia exclusiva, uma vez que a cirurgia atrasaria o tratamento sistêmico mais eficaz.

Com o tratamento do câncer de ovário realizado por profissionais especialistas e capacitados, aumenta em muito a chance do controle da doença. 

Quando o tratamento medicamentoso é recomendado?

  1. Em mulheres com recidiva do câncer de ovário após resposta completa ao tratamento inicial (ou seja, nas pacientes com aparecimento novamente da doença nos exames de imagem, presença ou não de sintomas e/ou aumento do CA125).
  2.  Em mulheres que não obtiveram boa resposta a quimioterapia inicial ou não foram candidatas a cirurgia, estas provavelmente necessitarão de mais quimioterapia.

Este tratamento é denominado “segunda linha” de tratamento quimioterápico.

Como é feita a escolha do tratamento na recidiva?

A escolha de quais drogas serão utilizadas vai depender de;

  1. Quando e como foi a resposta á primeira linha de tratamento
  2.  Quais são os sintomas apresentados pela paciente
  3. Quanto tempo se passou desde o fim do seu último tratamento
  4. Quais são os efeitos colaterais apresentados pela paciente relacionados ao tratamento quimioterápico prévio.

Doença recidivada platina sensível:

Quando houve resposta ao tratamento inicial com quimioterapia, porém ocorreu a recidiva, sendo esta num intervalo do término da quimioterapia inicial (primeira linha) de pelo menos 6 meses, nesta situação  a mulher se enquadra no grupo das pacientes platina sensíveis.

Para essas mulheres, no momento da recidiva, o tratamento quimioterápico se baseia em um esquema que envolva combinação de drogas como, o uso das platinas (Carboplatina ou Cisplatina) associado a outra droga como Paclitaxel, Doxorrubicina Lipossomal ou Gemcitabina.  

Outras medicações como Bevacizumabe ou os iPARP também podem ser utilizados na recidiva. O Bevacizumabe é utilizado em associação com a quimioterapia e após como manutenção, com o intuito de aumentar a chance de a paciente responder ao tratamento (o tumor sumir ou reduzir de tamanho) e também aumentando a sobrevida das pacientes.  

Os iPARP podem ser utilizados após o tratamento com a quimioterapia com platina, caso as pacientes apresentem boa resposta ao seu uso, como terapia de manutenção, com o intuito de evitar que a doença recidive novamente. Os iPARP são drogas mais eficazes nas pacientes com mutação nos genes BRCA1 e BRCA2, porém nesse cenário platino sensível também pode ser usada também independente do BRCA Os iPARP aprovados no Brasil nesse contexto são o olaparibe e o niraparibe.

Doença recidivada resistente a platina:

  1. Quando a mulher possui um tumor não responsivo ao tratamento quimioterápico inicial com platina associada a taxano ou se ela recidiva em menos de 6 meses após o término do tratamento quimioterápico de primeira linha, ela é considerada portadora de um câncer de ovário “ platina resistente”. A maioria dessas mulheres serão tratadas com quimioterapia utilizando-se somente uma droga, a qual poderá ser associada ou não ao Bevacizumabe.

Principais Quimioterápicos usados na doença recidivada

Os agentes quimioterápicos mais utilizados no tratamento do câncer epitelial de ovário recidivado são: As platinas Carboplatina ou Cisplatina, os Taxanos, especialmente o Paclitaxel mas também Docetaxel, os antracíclicos como a Doxorrubicina Lipossomal, além da Gemcitabina (Gemzar) e do Topotecano.

Efeitos Adversos dos tratamentos medicamentosos

A quimioterapia pode causar efeitos colaterais durante e após o término do tratamento. O tipo e severidade dos eventos adversos depende de qual quimioterapia foi utilizada, da maneira que foi administrada e do organismo de cada paciente e suas comorbidades (problemas de saúde outros). Geralmente, os efeitos colaterais são temporários e reversíveis, sendo os mais comuns: náuseas, vômitos, perda de cabelo (alopécia), alteração do paladar, redução do apetite, redução das taxas do hemograma (anemia, baixa contagem de leucócitos e plaquetas) e por fim, neuropatia periférica (alteração na sensibilidade dos pés e mãos, por vezes com sensação de formigamento). A neuropatia periférica é um efeito colateral importante, pois pode deixar sequelas, merece atenção do médico assistente e do paciente. Tal evento adverso está associado, principalmente, ao uso dos taxanos, como já dito droga quase indispensável no tratamento do câncer epitelial de ovário, deve ser monitorizado consulta a consulta durante a quimioterapia pelo médico em vista da preocupação de algum grau residual após o término do tratamento.

Hormonioterapia para o Câncer de Ovário

Chamamos de hormonioterapia o tratamento que utiliza bloqueadores hormonais para combater o tumor que expressa receptores de estrogênio positivos. 

Pacientes portadoras de carcinoma epitelial de ovário que expressam receptor de estrógeno ou progesterona positivo, apresentam melhor prognóstico em relação aos tumores que não expressão positividade para esse receptor, portanto a hormonioterapia é uma alternativa para o controle da recidiva do câncer de ovário avançado, refratário a outras linhas prévias de tratamento.As principais opções de hormonioterapia são: tamoxifeno, inibidores de aromatase (anastrozol, letrozol e exemestano), fulvestranto, análogos de GnRH e progestágenos.

O tamoxifeno age bloqueando os receptores de estrogênio nas células do câncer com o objetivo de inibir o efeito desse hormônio e paralisar o crescimento das células tumorais que contêm receptores de estrogênio em sua formação.

Os inibidores de aromatase são medicamentos que bloqueiam a enzima aromatase. Essa enzima é responsável por transformar a testosterona (hormônio masculino) em estrogênio nas mulheres que se encontram na pós-menopausa. Dessa forma, ao bloquear a aromatase, ocorre a redução dos níveis de estrogênio no sangue.

O fulvestranto é um antagonista do receptor de estrogênio que bloqueia a ação do estrogênio impedindo que esse hormônio continue a atuar no crescimento tumoral.

Os análogos de GnRH, como a goserelina e a leuprorelina, inibem a produção de estrogênio pelos ovários. Estes medicamentos são úteis na redução dos níveis de estrogênio em mulheres pré-menopausa.

Os progestágenos são menos comumente utilizados como hormonioterapia no câncer epitelial de ovário. Os principais exemplos dessa classe são o acetato de medroxiprogesterona e o acetato de megestrol. Esse último age diminuindo o nível de estrogênio sérico por meio da inibição da liberação do LH (hormônio luteinizante) mediado pela hipófise.

A hormonioterapia no câncer de ovário apresenta taxas de resposta mais baixas que o tratamento citotóxico com quimioterapia, entretanto, para os casos em que a quimioterapia não é mais uma opção, os bloqueadores hormonais tendem a manter a doença estável por mais tempo do que o seguimento exclusivo (sem tratamento específico para o câncer).

Efeitos Adversos da Hormonioterapia

Dentre os principais eventos adversos comuns aos bloqueadores hormonais estão os fogachos (ondas de calor), dores musculares e articulares, secura vaginal e perda de massa óssea (que pode levar a osteoporose).

Especificamente, o tamoxifeno não causa perda de massa óssea, mas pode causar ondas de calor e secura vaginal, além de aumentar o risco de formação de coágulos sanguíneos (trombose).

Vivendo após o câncer de ovário

Após completar o tratamento (cirurgia e/ou quimioterapia), o médico assistente fará o exame físico, exames de imagem e exames laboratoriais, incluindo o marcador tumoral CA125 para avaliar a presença do câncer no organismo. A “resposta completa” significa que os testes não identificaram evidência de câncer no indivíduo.

Habitualmente é importante manter consultas regulares a intervalos solicitados pelo seu médico, principalmente nos primeiros cinco anos após o término do tratamento.

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