Tratamento do sarcoma uterino

Fui diagnosticada com sarcoma uterino, e agora?

Uma vez que o diagnóstico é feito, o médico a encaminhará a um oncologista ginecológico, especialista no tratamento do sarcoma uterino. Ele pode indicar uma nova cirurgia ou sugerir exames de imagem para ver se o câncer se espalhou para além do útero. Se isso acontecer, é chamado de metástase. O tratamento será individualizado de acordo com o estágio da doença.

Tomografia computadorizada: esse exame tira fotos do interior do corpo e mostra quaisquer anormalidades ou tumores. Uma avaliação por Tomografia Computadorizada (TC) do tórax, abdomen e pelve é necessária para avaliar a possível disseminação do sarcoma.

Tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou PET-CT.  O PET scan é uma forma de criar imagens de órgãos e tecidos dentro do corpo a partir da injeção de uma substância de açúcar radioativa no corpo do paciente. Um scanner então detecta os locais de captam mais esta substância produzindo  imagens do interior do corpo, ajudando  o  saber  a extensão do câncer.

Tratamento da doença inicial

A cirurgia é o principal tratamento para o sarcoma. Deve ser realizada a remoção do útero, dos ovários e das trompas com as margens livres e sem a fragmentação do tumor. Esse procedimento é popularmente conhecido como histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral ou panhisterectomia. Durante a o ato operatório, o médico também verificará a área e os órgãos ao redor do útero para ver se o câncer se espalhou. Ele pode remover outros órgãos que pareçam anormais.

Em mulheres jovens portadoras de leiomiossarcoma de baixo grau que não se disseminou além do útero, o cirurgião pode, em alguns casos específicos, deixar o útero, trompas e ovários, removendo apenas o tumor com uma margem de segurança de tecido normal. Esta abordagem não é o tratamento padrão, por isso não é usualmente realizada.

Algumas mulheres não precisarão de mais tratamento após a cirurgia se a cirurgia remover completamente o câncer. Mas outras mulheres podem precisar de tratamento adicional como radioterapia, quimioterapia e/ou hormonioterapia. Os tratamentos realizados após a cirurgia são denominados tratamentos adjuvantes, por terem o objetivo de evitarem a recidiva da doença.

Como é o tratamento com cirurgia nos sarcomas de útero?

Tipos de Cirurgia

O tratamento cirúrgico dos sarcomas possui um padrão semelhante, podendo haver variações de acordo com o subtipo histológico. Para os leiomiossarcomas e adenossarcomas o tratamento inclui a histerectomia total abdominal (retirada do útero) e ressecção de lesões fora do útero, quando presentes. A remoção dos ovários e dos linfonodos regionais nos estágios iniciais permanecem controversos porque as metástases para esses órgãos ocorrem em uma pequena percentagem dos casos e estão frequentemente associados com doença dentro do abdômen.

Portanto, nesses subtipos, a preservação dos ovários pode ser considerada em pacientes jovens, que não estão na menopausa e com doença em estágios iniciais. Nos casos de sarcoma do estroma endometrial o tratamento é a histerectomia total abdominal com salpingooforectomia bilateral (retirada de ambos os ovários). Esses subtipos de sarcomas são sensíveis aos níveis de hormônios femininos (estrogênio e progesterona), com risco maior de recidiva quando preservados os ovários. Nos sarcomas de estágios mais avançados pode-se considerar a realização da linfadenectomia, que é a retirada de gânglios da cadeia linfática como forma de ressecção completa da lesão. No subtipo carcinosarcoma além da retirada do útero, dos ovários e dos gânglios linfáticos também podem ser realizadas biópsias do peritônio, que é membrana que reveste os órgãos abdominais.

Efeitos Adversos do Tratamento Cirúrgico

O principal efeito adverso da cirurgia é a indução abrupta da menopausa e dos seus sintomas exacerbados nas pacientes que ainda não estão na menopausa, quando a remoção dos ovários é necessária. Os principais efeitos dessa menopausa precoce incluem sintomas como ondas de calor, suor noturno, distúrbios do sono, alterações da memória, risco aumentado de doença cardiovascular osteoporose, alterações psiquiátricas como depressão, alterações sexuais (perda da libido, ressecamento da vagina, dor durante a relação sexual) e urinárias (dor ao urinar, vontade frequente de urinar, infecção urináras frequentes). Dentre as complicações da cirurgia, pode ocorrer infecções (mais comum), tromboses, sangramento, alterações da cicatrização, alterações para urinar ou evacuar.

Quando é indicada a radioterapia nos sarcomas uterinos?

Algumas pacientes com Sarcoma uterino podem precisar de radioterapia após a cirurgia como tratamento complementar a depender do subtipo do sarcoma e principalmente do estágio da doença ao diagnóstico, com o objetivo de diminuir chances de retorno da mesma na região pélvica.

A radioterapia consiste em um tratamento com emprego de radiação ionizante de forma controlada em regiões do corpo pré-definidas, com o objetivo matar células tumorais e conferir maior proteção. No caso de sarcoma de útero, estas regiões costumas ser a pelve e a região vaginal.

Tipos de Radioterapia

Existem dois tipos de radioterapia que podem ser empregadas no tratamento de sarcomas uterinos:

Radioterapia externa: a radiação é produzida por um aparelho que fica longe do paciente (não há contato) e chega a região a ser tratada externamente. É o tipo de radioterapia mais comumente empregada e consegue tratar regiões maiores. Atualmente, as técnicas mais modernas de radioterapia externa permitem tratamentos precisos, poupando ao máximo os órgãos vizinhos da área que necessita ser tratada. Costuma acontecer em um número de sessões que variam de 25 a 33, sendo cada uma delas realizada de forma rápida e indolor.

Braquiterapia: é uma técnica de radioterapia onde se coloca uma fonte de material radioativo em contato com a região de tratamento através de aparelhos específicos. No caso dos sarcomas uterinos, braquiterapia é realizada colocando-se um cilindro na vagina que trata este órgão de forma localizada. A braquiterapia pode ser feita de forma exclusiva ou associada à radioterapia externa e são realizadas normalmente são três a quatro sessões.

Efeitos adversos da Radioterapia

Como a radioterapia é um tratamento localizado, ou seja, não circula pelo corpo, os efeitos colaterais são relacionados à área que é tratada. No caso da radioterapia externa, onde se trata a pelve, os efeitos mais comuns são alterações urinárias como ardência, aumento da frequência para urinar tanto de dia quanto à noite e uma menor capacidade de segurar a urina. Sintomas intestinais também são comuns como aumento da frequência evacuatória, fezes mais pastosas, ou até mesmo episódios de diarreia. Outro sintoma que pode acontecer, é reação na pele da virilha com escurecimento transitório da região. Estes sintomas ocorrem durante o curso do tratamento e devem ser manejados pelo médico radio-oncologista a depender do grau e gravidade e costumam melhorar  em até duas semanas do término das sessões.

Na braquiterapia, os efeitos colaterais urinários e intestinais são mais raros e quando presentes, costumas ter intensidade bem leve. Um sintoma que pode ocorrer de forma mais tardia, em geral entre quatro e oito  semanas após o tratamento, e que pode ser decorrente tanto da radioterapia externa quanto da braquiterapia vaginal, é o estreitamento na porção interna da vagina (também chamado de estenose vaginal) que pode ocasionar incômodo no ato sexual e dificuldade no exame físico ginecológico no seguimento das pacientes após o tratamento. Para diminuir as chances de estenose vaginal, a paciente deve iniciar fisioterapia vaginal de acordo com recomendação médica.

Tratamento da doença avançada

Quando a –quimioterapia é indicada nos sarcomas uterinos?

A quimioterapia para sarcomas uterinos pode ser utilizada com duas intenções principalmente: como complementação do tratamento cirúrgico para reduzir o risco da recidiva ou como uma modalidade de tratamento isolada, não relacionada a tratamentos locais, para controle de doença quando o câncer se espalha para outros locais do corpo. Com menos frequência nesta doença, vemos sendo realizada uma terceira modalidade, a quimioterapia em conjunto com a radioterapia (quimioirradiação). A quimioirradiação é realizada com a intenção de aumento de sensibilidade dos tecidos aos efeitos da radioterapia.

Quimioterapia é um tipo de tratamento dito sistêmico, ou seja, atua não apenas em um local do corpo, mas em quase todos e via de regra é administrada de forma intravenosas, muito embora outras maneiras de administração também existam. A indicação de quimioterapia varia de acordo com o tipo histológico do tumor e com o estadiamento do mesmo (como é a extensão da doença ao diagnóstico).

Os protocolos podem variar de acordo com o subtipo de sarcoma:

Sarcoma do Estroma Endometrial

– Alto grau: Quimioterapia poderá ser indicada de acordo com a extensão do tumor. Drogas como Docetaxel, Gemcitabina, Ifosfamida e Doxorrubicina podem ser aplicadas.

– Baixo grau

Com frequência nesses casos, são utilizados tratamentos como a hormonioterapia, à semelhança do tratamento de outros tumores do útero (colocar link para hormonioterapia do câncer de endométrio) tanto no cenário complementar a cirurgia como no da doença mais extensa.

Leiomiossarcoma

A quimioterapia pode ser indicada tanto como complementação após a cirurgia como para tratamento da doença mais avançada. Drogas como docetaxel e gemcitabina costuma ser aplicadas. Outros tipos de quimioterapia e até mesmo hormonioterapia também podem ser benéficas nesse cenário.

Sarcoma indiferenciado

Podem ser tratados de forma bastante similar aos sarcomas do estroma endometrial de alto grau.

Adenossarcoma

Dependendo do grau de agressividade da doença, podem ser indicados tanto quimioterapia quanto tratamento endócrino.

Efeitos adversos da quimioterapia

Os tipos de efeitos colaterais relacionados à quimioterapia variam de acordo com os fármacos utilizados, bem como dose e cronograma de aplicação. Outro aspecto que influencia muito no tipo e intensidade de efeitos colaterais é a forma com as quais são realizados o preparo para quimioterapia (remédios para náuseas, vômitos, antialérgicos e etc.) e a prevenção de sintomas em casa após o tratamento.

A despeito de medicação preventiva, muitas vezes ainda podem surgir efeitos indesejáveis relacionados às administrações dessas drogas. Eles podem ocorrer de forma mais aguda, durante ou logo após a infusão do remédio, ou de maneira mais tardia, até mesmo semanas após. Alguns fármacos podem gerar reações alérgicas durante a sua realização.

Náuseas, cansaço, inapetência, queda de cabelo, alterações de hábito intestinal e em exames de sangue são comuns. O tratamento vai variar de acordo com a severidade dos sintomas e a suas respectivas durações. A grande maioria dos eventos colaterais relacionados à quimioterapia são manejados em casa, de forma ambulatorial. Entretanto, alguns poucos pacientes podem requerer internação hospitalar para um cuidado mais apropriado. Uma grande preocupação relacionada à quimioterapia diz respeito ao risco de infecção em vigência do tratamento. Isso ocorre pela diminuição da nossa imunidade e por ficarmos mais suscetíveis a esse tipo de ocorrência.

Hormonioterapia: Indicações e Efeitos Adversos

A hormonioterapia é outra modalidade de tratamento sistêmico. Utiliza como “alvos” terapêuticos o bloqueio/supressão da via hormonal, que em alguns casos, pode estar dirigindo o crescimento tumoral. Amplamente utilizado em pacientes com câncer de mama, esse tipo de medicação também pode ser utilizado em tratamentos para tumores uterinos, entre eles, os sarcomas.

Podem estar indicados em sarcomas de baixo grau, como o sarcoma do estroma endometrial, tanto na doença avançada, como no tratamento complementar após a cirurgia.

Existem diversos tipos de hormonioterapia, sendo os tipos os mais utilizados em sarcomas uterinos:

Progestágenos:

Exemplos: acetato de megestrol e medroxiprogesterona

Podem causar ganho de peso, retenção hídrica e aumento de apetite.

Inibidores da Aromatase:

Exemplos: Anastrozol / Letrozol

Drogas que tem por ação diminuir os níveis de estrogênio. Seus efeitos colaterais podem se apresentar como dores articulares, diminuição da massa óssea (osteopenia/osteoporose), alteração dos níveis de colesterol.

Agonistas do hormônio secretor de gonadotrofinas:

Exemplos: Leuprorrelina / Gosserelina

Atuam gerando queda da produção de estrogênio. Efeitos adversos são justamente relacionados ao declínio dos níveis deste hormônio: ganho de peso, aumento do colesterol, ondas de calor, inchaço e etc.

Tive sarcoma uterino e recidivou, e agora? Quando a cirurgia é recomendada?

Nos casos de recidiva dos sarcomas uterinos a indicação de cirurgia de resgate pode ser considerada, devendo ser levado em consideração o padrão de recidiva, a possibilidade de retirada de toda a lesão e o risco de complicações associados a procedimentos cirúrgicos extensos. Portanto a sua indicação deve ser individualizada e discutida por equipes multiprofissionais. Na impossibilidade de cirurgia, outros tratamentos clínicos devem ser considerados, como quimioterapia ou hormonioterapia.

Quando a radioterapia é recomendada?

A radioterapia pode ser usada para reduzir o tamanho do tumor e aliviar os sintomas de grandes tumores pélvicos, principalmente se for em uma área que não recebeu radioterapia previamente

Quando o tratamento sistêmico é recomendado?

Na eventual recidiva de um sarcoma uterino, o tratamento subsequente será definido levando em consideração alguns aspectos:

  • Se existe a necessidade de nova biópsia para confirmação da recidiva;
  • Tipo histológico da doença;
  • Tempo entre o diagnóstico inicial e a recidiva;
  • Tratamentos anteriores aos quais a paciente já foi submetida;
  • Extensão da doença e órgãos acometidos;
  • Sintomas associados à recidiva.

Conforme o caso de cada paciente, podem ser indicados tratamentos locais (como radioterapia, cirurgia), sistêmicos (quimioterapia ou hormonioterapia.

Vivendo após o sarcoma uterino

Após o tratamento, será necessário manter um acompanhamento médico regular com o objetivo de identificar sinais de recidiva da doença.

É importante ficar atento aos sintomas de sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou tosse persistente. Um exame físico completo será realizado e pode ser necessário solicitar exames de sangue e imagem.

Infelizmente, o sarcoma uterino, pode recidivar nos primeiros anos após o tratamento. A recidiva pode ser na região do diagnóstico inicial ou em outros órgãos, também chamado de metástase.

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