O câncer de endométrio é considerado inicial quando o tumor é diagnosticado apenas dentro do útero. Nestes casos, o tratamento padrão é a cirurgia, na qual é realizada histerectomia (retirada do útero todo, incluindo o colo uterino) e salpingooforectomia (retirada das trompas e dos ovários). Na maioria dos casos, é recomendada também a avaliação dos gânglios (“inguas” ou “linfonodos”) próximos ao útero, por serem um dos principais focos de metástase. Os gânglios ou linfonodos compõem o sistema linfático e imunológico do organismo. Estão constantemente recebendo “informações” dos órgãos pelos dos vasos linfáticos e é através destes vasos que as células tumorais podem atingir o linfonodo. Para saber se estão afetados pelo câncer podemos adotar 2 técnicas cirúrgicas: pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia sistemática. Explicaremos com detalhes a diferença destas 2 técnicas adiante.
Tudo que é removido é enviado para análise (biópsia), exame realizado por um médico patologista. Algumas características do tumor nos ajudam a identificar mulheres que têm chance maior do tumor voltar e, para que isso não aconteça, podemos indicar outros tratamentos após a cirurgia, como a braquiterapia (radioterapia localizada na vagina), radioterapia externa ou quimioterapia.
Algumas mulheres, devido a problemas graves de saúde, podem não tolerar uma cirurgia. Nesta situação, podemos tentar controlar o tumor utilizando radioterapia ou tratamento hormonal, que pode ser realizado com medicações via oral ou por dispositivo intra-uterino (DIU). Esses tratamentos não são a primeira opção e na maioria dos casos apenas controla temporariamente a doença, de forma que, se a saúde da paciente melhorar, realizamos a cirurgia padrão.
Tratamento Cirúrgico
Tipos de Cirurgia
A cirurgia é uma das principais etapas do tratamento do câncer de endométrio pois, além de retirar o tumor, determina a verdadeira extensão da doença também chamado de estadiamento..
A cirurgia realizada em geral é:
– Histerectomia total (retirada do útero completa, incluindo o colo uterino)
– Salpingooforectomia bilateral (retirada dos ovários e trompas)
– Linfadenectomia pélvica e/ou retroperitonial (retirada dos linfonodos ou gânglios linfáticos na região da bacia e/ou na região central do abdome)
Em alguns casos muito particulares – quando o tumor é muito inicial e em pacientes muito jovens – podemos preservar os ovários para evitar a ocorrência de menopausa induzida pela cirurgia.
O tratamento cirúrgico pode ser feito através das seguintes vias de acesso:
– cirurgia aberta: onde realizamos a abertura convencional do abdome com cortes longitudinais ou transversais,
– cirurgia minimamente invasiva (por videolaparoscopia convencional ou robótica): onde realizamos pequenos cortes no abdômen da paciente e introduzimos pinças para procedermos o tratamento cirúrgico,
– cirurgia por via vaginal: onde todo o tratamento é realizado por via vaginal, sem a realização de cortes por via abdominal
A indicação da via de tratamento cirúrgica é individualizada para cada paciente, a depender das condições clínicas da mesma, estimativa de extensão da doença realizada pelos exames de imagem, acesso a tecnologia e materiais, além da expertise da equipe cirúrgica.
Pesquisa de Linfonodo Sentinela
Linfonodo Sentinela é o primeiro linfonodo (ou grupo de linfonodos) que tem a chance de ser acometido por células do câncer, quando o mesmo se espalha para os linfonodos.
Caso o linfonodo sentinela não tenha células cancerígenas, a chance de outros linfonodos também apresentarem tumor é muito pequena e, portanto, não seria necessário a retirada completa dos demais linfonodos do abdome.
Nós casos iniciais de câncer de endométrio podemos realizar a pesquisa de linfonodo sentinela através da injeção de substâncias no colo uterino que servem como “corantes” identificando estes linfonodos no abdome da paciente; utilizamos substâncias radioativas como tecnécio ou mais comumente empregamos azul patente e indocianina verde.
Efeitos adversos do Tratamento Cirúrgico
Como qualquer cirurgia, podemos ter efeitos adversos imediatos como: infecções, deiscência de sutura (abertura de pontos), lesões inadvertidas em outros órgãos como intestino, trato urinário, grandes vasos sanguíneos e nervos.
A longo prazo, pode-se instalar edema progressivo em membros inferiores quando temos grandes ressecções de linfonodos, sintomas de menopausa em pacientes mais jovens como ondas de calor e ressecamento vaginal.
Câncer de endométrio – Preservação de Fertilidade
O tratamento padrão para o câncer de endométrio inclui a retirada do útero, o que impediria a mulher de engravidar. Porém, muitas mulheres que têm esse diagnóstico ainda desejam gestar.
Em algumas situações de baixo risco, existem opções de tratamento em que o útero é preservado temporariamente de forma a permitir que a mulher engravide. Após a gravidez, no entanto, o tratamento padrão, com a remoção do útero, deve ser realizado.
Em que situações a preservação de fertilidade pode ser oferecida?
Os trabalhos científicos que avaliaram a segurança do tratamento preservador de fertilidade observaram que as mulheres que cumprem todos esses critérios têm risco baixo de morte pelo tumor, semelhante às pacientes que realizaram o tratamento padrão, desde que haja uma vigilância rigorosa da evolução do tratamento e a realização imediata da cirurgia de retirada do útero caso não haja sucesso. Porém, esses estudos incluiram um número pequeno de mulheres e é importante que a mulher que será submetida a este tratamento entenda que não é o tratamento padrão e que pode haver riscos.
Como é feito o tratamento do câncer de endométrio preservador de fertilidade?
O tratamento é baseado na administração de um hormônio chamado progesterona, que provoca regressão do tumor. Existem 3 formas de administração:
Após o início do tratamento, deve-se realizar avaliações a cada 3 meses através de biópsia do endométrio que pode ser realizada:
Alguns médicos solicitam também ressonância magnética da pelve para confirmar que o tumor está respondendo ao tratamento e confirmar que não há doença fora do útero.
Se o tumor aumentar em qualquer uma dessas avaliações ou não desaparecer 6 meses após o início do tratamento, deve-se realizar imediatamente o tratamento padrão (retirada do útero).
Se o tumor desapareceu em 6 meses, os hormônios são interrompidos para permitir que a mulher tente engravidar. Neste período em que a mulher está tentando engravidar, a vigilância com exames se mantém a cada 3 meses.
Quais as chances de sucesso do tratamento hormonal?
A taxa de sucesso (resposta completa com desaparecimento do tumor) varia nos estudos entre 63 a 96%. Porém menos da metade destas mulheres conseguem engravidar de forma espontânea. Por isso, o ideal, é que essas pacientes sejam também acompanhadas por um ginecologista especialista em infertilidade.
Quando a radioterapia é indicada?
Tipos de Radioterapia
Existem dois tipos de radioterapia. A radioterapia externa é feita com aparelhos que fornecem irradiação de fora para dentro e tratam áreas maiores das pacientes, como a pelve (região da bacia). A braquiterapia é um tipo de radioterapia interna, que usa a radiação de dentro para fora com aplicadores em contato com uma área pequena da paciente, como a sua vagina.
A radioterapia usa energia capaz de agir no material de células tumorais e eliminá-las, evitando que a paciente tenha uma recidiva do tumor. No trajeto da radiação pelo corpo da paciente, o tecido normal da bexiga, reto, intestino, vagina e ossos pode receber uma dose que pode ter efeitos inflamatórios. O efeito da radiação é cumulativo, isto é, nas primeiras sessões raramente há algum incomodo, a partir da segunda semana pode surgir queixas leves como ardência para urinar, aumento do número de evacuações, fezes mais líquidas. Esses sintomas melhoram ao fim da radioterapia e a longo prazo pode haver queixas de diminuição da capacidade de reter urina, muco ou sangramento nas fezes e a vagina pode ficar mais estreita e encurtada, o que pode deixar os próximos exames ginecológicos mais desconfortáveis. Geralmente os sintomas são leves e bem tolerados pelas pacientes.
Quando a paciente é operada por câncer de endométrio, é possível identificar algumas características da paciente como sua idade e no laudo da patologia como a profundidade de invasão do tumor, grau de diferenciação da célula, extensão da doença até o colo uterino, linfonodos acometidos, entre outros fatores que podem estar associados com maior risco de recidiva em vagina ou na pelve. Assim, se há risco de a paciente apresentar recidiva, é recomendável fazer a braquiterapia e /ou radioterapia ou ambas pois esses tratamentos reduzem o risco de o câncer retornar no futuro. A indicação da braquiterapia é para os casos em que o risco de recidiva é em vagina e a indicação da radioterapia na região da pelve é para os casos em que o risco de recidiva é em vagina e em região de linfonodos da pelve.
Quando a quimioterapia é recomendada no câncer de endométrio?
A quimioterapia é uma das modalidades terapêuticas de grande utilidade no câncer de endométrio, geralmente após a cirurgia, quando o tumor está mais extenso, ou quando o tumor iniciou processo de metástases. Na primeira situação, a quimioterapia aumenta as chances de cura da doença, pois elimina as possíveis células cancerígenas que ainda estão na corrente sanguínea mesmo após a cirurgia. Na segunda tem o objetivo de reduzir o crescimento do tumor, aliviando os sintomas e aumentando a sobrevida.
Consiste na administração de drogas, em geral por via intravenosa, com o objetivo de induzir a morte das células do tumor, onde quer que elas estejam. Em geral, a duas drogas mais utilizadas nessa indicação são: carboplatina e paclitaxel. Essa terapia tem como alvos, células que estão em divisão (ou seja, aquelas que estão mais se multiplicando). O tratamento é bem tolerado, mas há alguns efeitos colaterais potenciais, cuja intensidade varia com cada indivíduo e, na sua maioria são reversíveis ao término da quimioterapia. Os principais efeitos colaterais observados são: reações alérgicas durante a administração (que reduzem bastante com medicamentos preventivos), queda de cabelo, dor muscular, dormência ou formigamento nas mãos e pés, redução dos glóbulos brancos (células de defesa do corpo), anemia, infecções, inchaço.
O oncologista clínico responsável pelo seu tratamento estará apto a avaliar e discutir o seu risco frente a esses efeitos colaterais de acordo com seu histórico médico prévio, suas condições clínicas, bem como das características de seu tumor. De antemão é importante manter bons hábitos de vida como dieta equilibrada, boa hidratação, praticar exercícios físicos, manter peso adequado a sua altura, evitar tabagismo ou consumo de álcool.
Tive câncer de endométrio e recidivou, e agora?
Quando a cirurgia é recomendada?
O tratamento do câncer de endométrio que recidivou depende de:
A cirurgia pode ter intenção curativa ou para aliviar sintomas.
As recidivas em que indicamos cirurgia com o objetivo de curar a doença são aquelas que são únicas (não atingiram vários órgãos) e localizadas na vagina ou nos linfonodos.
O local mais comum de recidiva do câncer de endométrio é na vagina, que é um órgão que tem paredes finas e muito próxima da bexiga e do intestino.
Toda cirurgia para tratamento de câncer exige que seja retirado tecido saudável, o que chamamos de margem de segurança. O motivo é que pode haver células tumorais próximas ao tumor que, se não forem retiradas, fazem com que o tumor volte. Por isso, a cirurgia em tumores malignos na vagina normalmente exige que seja retirado também a bexiga ou o intestino. A radioterapia é um tratamento que, apesar de ter efeitos colaterais, consegue eliminar o tumor, preservando esses órgãos, mas só pode ser realizada uma vez. Assim, reservamos a cirurgia apenas nas mulheres que já realizaram radioterapia nessa região.
Quando a radioterapia é recomendada?
A recidiva do câncer de endométrio costuma ser em vagina e a paciente apresenta uma massa na região da vagina que costuma sangrar ou causar dor e é possível que haja linfonodos acometidos. A radioterapia é um tratamento muito utilizado nessas situações e a dose costuma ser dividida em 28 dias a 30 dias de tratamento, a depender de cada caso. Também é avaliado se será possível fazer um reforço com braquiterapia ou se será feito com radioterapia externa. A radioterapia leva a controle do sangramento e da dor e é muito bem tolerado. A radioterapia age apenas no sítio que está direcionado o tratamento, sendo usada no caso na região da pelve.
Quando a hormonioterapia é recomendada?
Muito frequentemente o câncer de endométrio apresenta em suas células receptores dos hormônios femininos como estrógeno e progesterona. Esses receptores são espécies de sensores da presença desses hormônios e, após terem se ligado a eles induzem as células a se multiplicarem.
Algumas pacientes com tumores de endométrio apresentam doença de indolente, com crescimento lento. Quando a paciente se enquadra nesse perfil de doença, uma das possibilidades terapêuticas é hormonioterapia, em outras palavras, bloquear a ação dos hormônios presentes no nosso corpo nas células tumorais, portanto funciona como medicações anti-estrogênio e/ou anti pprogesterona.
O tratamento com hormonioterapia tem a função de bloquear o crescimento tumoral e em alguns casos traz redução da doença, afetando muito pouco a qualidade de vida. Há diversas drogas como tamoxifeno, megestrol, anastrozol que podem ser utilizadas quando o tumor encontra-se metastático.
Efeitos adversos da hormonioterapia
Os efeitos adversos da hormonioterapia são bem mais leves dos que os vistos com quimioterapia. Os mais comuns são dores articulares, que desaparecem após primeiros meses de uso, diminuição da libido, ondas de calor, menor velocidade de raciocínio, perda de massa muscular, cansaço osteoporose e menos frequente depressão.
Felizmente a maior parte das pacientes tem ótima tolerância e muito poucos efeitos colaterais. Contudo, os médicos oncologistas devem ficar alerta a todos os sintomas que a paciente relatar, pois os mesmos podem ser amenizados com medicações apropriadas e com medidas simples como prática regular de exercícios e alimentação balanceada.
Quando utilizar terapias alvo no câncer de endométrio?
Alguns tumores de ade endométrio apresentam características mais agressivas, vistas no laudo da patologia, como os subtipos seroso e os chamados de alto grau. Nesses tumores é mais frequente encontrarmos uma proteína avaliada no exame de biópsia do tumor chamada de hiperexpressão de Her 2, que é frequentemente encontrada no câncer de mama. O Her 2 funciona como o ativador do crescimento de células cancerígenas, e seu bloqueio pode levar à morte celular das células de câncer.
A checagem de Her 2 já é feita rotineiramente nas pacientes com câncer de mama e em tumores de estômago, agora estamos expandindo essa avaliação também nos tumores de endométrio. Medicações que bloqueiam o Her 2, como por exemplo o Trastuzumabe, que já são disponíveis no tratamento de outros tipos de tumores, como câncer de mama e câncer de estõmago podem ser úteis em casos selecionados.
Efeitos adversos da terapia alvo
Existem vários tipos de terapia alvo disponíveis em oncologia e cada uma terá seus efeitos colaterais próprios. Como em endométrio a droga que mais utilizamos como terapia alvo é trastuzumabe, ele tem muito pouco colateral, cansaço é o mais relatado. Muitas vezes é utilizado em combinação com a quimioterapia e nesses casos a maior parte da toxicidade vem da quimioterapia.
Quando a imunoterapia é indicada no câncer de endométrio?
A imunoterapia é o tratamento com drogas que ajudam o sistema imunológico da própria pessoa a reconhecer e combater células cancerígenas.
Uma parte importante do sistema imunológico é a capacidade de impedir o ataque às células normais do corpo. Para fazer isso, ele usa proteínas de verificação nas células imunes, que agem como interruptores que precisam ser ligados ou desligados para iniciar uma resposta imunológica. As células cancerígenass às vezes usam essas proteínas de verificação para evitar o ataque pelo sistema imunológico.
Os medicamentos que visam esses pontos de verificação podem ser usados para tratar algumas candidatas com câncer do endométrio. Pembrolizumabe e dostarlimabe são exemplos de imunoterapias utilizadas no câncer de endométrio.
O pembrolizumabe pode ser usado como droga única para tratar câncer do endométrio avançados, normalmente após quimioterapia ter sido utilizada. O pembrolizumabe também pode ser usado junto com terapia-alvo oral, chamada lenvatinibe, para tratar cânceres endometriais avançados normalmente após quimioterapia ter sido tentado.
O dostarlimabe, é outra medicação imunoterápica pode ser usado para tratar câncer endometrial avançado ou recorrente, após a falha ao uso de quimioterapia, em células cancerosas. O oncologista precisa avaliar certos testes no tumor, para checar se haverá uma boa resposta ao uso da imunoterapia isolada ou em combinação com outras medicações, antes de indicar o melhor tratamento à paciente.
O Pembrolizumabe e Dostarlimabe, são administrados por infusão intravenosa normalmente uma vez a cada 3 ou 6 semanas.
Vale ressaltar que estas medicações (imunoterapia: pembrolizumabe e dortarlimabe, e terapia alvo: lenvatinibe) não possuem aprovação pelos órgãos regulatórios no Brasil para o câncer do endométrio.
Efeitos Adversos da Imunoterapia
Os efeitos adversos possíveis da imunoterapia podem incluir:
Outros efeitos colaterais mais graves ocorrem com menos frequência. Isso pode incluir:
Reação infusional: durante a infusão desses medicamentos, como reação alérgica. Importante informar o seu médico ou enfermeira imediatamente.
Reações autoimunes: a imunoterapia funcionam basicamente removendo uma das proteções do sistema imunológico. Às vezes, isso faz com que o sistema imunológico ataque outras partes do corpo, o que pode causar problemas graves nos pulmões (pneumonite), intestinos (colite), fígado (hepatite), glândulas produtoras de hormônios (tireoidite), rins (nefrite), pele (dermatite) ou outros órgãos.
Pode ser necessário interromper o tratamento, no caso de efeitos colaterais graves, e ser manejado com drogas como corticosteroides para suprimir o sistema imunológico.
Vivendo após o câncer do endométrio
Para muitas mulheres com câncer do endométrio o tratamento tem finalidade curativa.
O acompanhamento periódico após o término do tratamento é fundamental para todas as pacientes que tiveram o diagnóstico. A frequência de consultas depende principalmente do estágio, tipo e grau do câncer.
Quando o câncer do endométrio volta, a maior probabilidade que ocorra nos primeiros anos após o tratamento, por conta disso, os especialistas recomendam consultas médicas para anamnese e exame físico, sejam mais frequentes nesta fase, a cada 3 a 6 meses durante os primeiros 2 a 3 anos e, a seguir, a cada 6 ou 12 meses.
Na consulta o médico perguntará sobre quaisquer sintomas que possam indicar recorrência do câncer e sobre efeitos colaterais persistentes dos tratamentos oncológicos prévios. O exame físico inclui avaliação pélvica com espéculo e palpação abdominal e de linfonodos.
A coleta do marcador tumoral CA 125 não deve ser realizado de rotina sendo reservado para aquelas com níveis aumentados no pré-operatório ou na suspeita de retorno do câncer. Os exames de imagem devem ser feitos com base no exame físico, queixas da paciente ou considerada para pacientes com estágio avançado ao diagnóstico ou alto grau, incluindo histologias raras.
Mulheres que enfrentaram o câncer após completar o tratamento, a preocupação com o retorno não é incomum. Algumas pessoas são mais afetadas do que outras. Estas podem se beneficiar do apoio médico, familiar, religioso ou eventualmente profissional. Importante conhecer o cronograma de consultas, exames e testes de acompanhamento; sinais de alarme de potenciais sintomas associados ao retorno da doença; e efeitos colaterais tardios ou de longo prazo dos tratamentos oncológicos realizados.
No caso da volta do câncer, chamada de recorrência, as opções de tratamento dependerão do local e extensão da recorrência, dos tratamentos realizados antes e de condição clínica da paciente. Cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia ou alguma combinação destas podem ser opções.
Alguns sobreviventes do câncer podem desenvolver um segundo câncer ao longo da vida, ou seja, novo câncer de origem em outro órgão, e não relacionado ao endométrio. Qualquer tipo de câncer pode ocorrer, o risco para sobreviventes de câncer do endométrio é maior para:
Os riscos aumentados de leucemia mieloide aguda e cânceres de cólon, reto, bexiga, vagina e tecidos moles podem estar relacionados ao tratamento com radioterapia.
Adotar comportamentos saudáveis como não fumar, evitar consumo alcoólico, ingerir dieta saudável incluindo frutas, vegetais e grãos, e limitar ingesta de carnes vermelhas e processadas, atividade física regular e manter um peso saudável podem ter efeitos positivos na saúde que vão além do risco de câncer endometrial ou outros tipos de câncer.
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